初級(jí)護(hù)師內(nèi)科護(hù)理學(xué)第一章第一節(jié)護(hù)理體檢

　　初級(jí)護(hù)師里面很重要的一部分就是內(nèi)科護(hù)理學(xué)，博傲教育小編今天開(kāi)始給大家整理相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，希望大家可以跟著小編一步一個(gè)腳印地備考，大家要持續(xù)關(guān)注我呦!

　　第一章　緒論

　　第一節(jié)　護(hù)理體檢

　　一、護(hù)理體檢的準(zhǔn)備工作和基本檢查方法

　　(一)檢查前的準(zhǔn)備工作

　　1.物品：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、聽(tīng)診器、叩診錘、軟皮尺、消毒棉簽、清潔玻璃片、彎盤(pán)、以及記錄用紙、筆和體重秤、身高測(cè)量?jī)x等。

　　2.環(huán)境：安靜、溫暖、適宜的光線(xiàn)，必要時(shí)使用屏風(fēng)遮擋。

　　3.患者：做好解釋工作，取舒適的體位。

　　(二)基本方法

　　一般站在被檢查者右側(cè)。

　　1.視診2.觸診　3.叩診4.聽(tīng)診5.嗅診

　　二、一般狀態(tài)檢查

　　(一)全身一般狀況

　　包括性別、年齡、生命體征、意識(shí)狀態(tài)、面容和表情、發(fā)育和體型、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、體位、四肢、脊柱與步態(tài)等。

　　1.體溫：體溫低于35℃稱(chēng)體溫過(guò)低，見(jiàn)于慢性消耗性疾病、極度衰弱、甲狀腺功能減退癥、休克、急性大出血等。體溫高于37.5℃稱(chēng)為發(fā)熱，見(jiàn)于感染、炎癥、惡性腫瘤、無(wú)菌性組織壞死、免疫性疾病和內(nèi)分泌疾病的病人等。

　　2.脈搏：

　　常見(jiàn)的脈搏異常有：

　　(1)速脈：每分鐘超過(guò)100次，見(jiàn)于發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、心功能不全等病人。

　　(2)緩脈：每分鐘低于60次，見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、黃疸、甲狀腺功能減退癥、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等病人。

　　(3)水沖脈：脈搏驟起驟落，急促有力。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等使脈壓增大的疾病。檢查水沖脈時(shí)，應(yīng)將病人的手臂抬高過(guò)頭，觸診其橈動(dòng)脈，可感到脈搏的急促有力的沖擊。

　　(4)交替脈：脈搏一強(qiáng)一弱交替出現(xiàn)但節(jié)律正常。交替脈是左心衰竭的重要體征。

　　(5)奇脈：平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，又稱(chēng)吸停脈，見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎病人。

　　(6)不整脈：脈搏不規(guī)則的搏動(dòng)，稱(chēng)不整脈，見(jiàn)于心律失常病人。如脈率少于心率，稱(chēng)為脈搏短絀，見(jiàn)于心房顫動(dòng)病人。計(jì)數(shù)脈搏的時(shí)間至少需要1分鐘。

　　3.呼吸：

　　正常成年人靜息時(shí)呼吸每分鐘16～20次。

　　(1)頻率異常

　　1)呼吸增快：超過(guò)24次，為呼吸增快。

　　少于12次，為呼吸減慢。

　　(2)節(jié)律異常

　　1)潮式呼吸(亦稱(chēng)陳-施呼吸)：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，達(dá)到最大強(qiáng)度后，呼吸再由深快變?yōu)闇\慢，繼之呼吸暫停數(shù)秒鐘，隨后又重復(fù)出現(xiàn)上述節(jié)律，為呼吸中樞興奮性降低所造成。

　　2)間停呼吸(亦稱(chēng)畢奧呼吸)：呼吸次數(shù)明顯減少，并且每隔一段時(shí)間即有呼吸暫停數(shù)秒鐘，呈現(xiàn)一定的規(guī)律，是呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，是病情危急的征象。

　　(3)呼吸淺快：見(jiàn)于呼吸道阻塞、肺氣腫、呼吸衰竭病人。

　　(4)常見(jiàn)異味呼吸氣味：呼吸氣味的改變有助于護(hù)士對(duì)病情變化的判斷。

　　1)惡臭味：可見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張或肺膿腫病人。

　　2)肝腥(肝臭)味：可見(jiàn)于肝性腦病(肝昏迷)病人

　　3)氨(尿)味：可見(jiàn)于尿毒癥病人。

　　4)爛蘋(píng)果味：可見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒病人。

　　5)刺激性大蒜味：可見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人。

　　4.血壓(Bp)　正常血壓高值為：收縮壓<140mmHg，舒張壓<90mmHg。

　　血壓異常：

　　(1)血壓升高：收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。

　　(2)血壓降低：收縮壓<90mmHg，舒張壓<60mmHg。

　　5.意識(shí)狀態(tài)：根據(jù)意識(shí)障礙的程度可分為：

　　(1)嗜睡：最輕的意識(shí)障礙，病人處于病理性睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后尚能保持短時(shí)間醒覺(jué)狀態(tài)，但反應(yīng)較遲鈍，一旦刺激去除，則又迅速入睡。

　　(2)意識(shí)模糊：意識(shí)障礙的程度比嗜睡較深，病人對(duì)周?chē)h(huán)境的理解和判斷失常，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)等，常見(jiàn)于急性重癥感染的高熱期。另有一種以興奮性增高為主的意識(shí)模糊，伴有知覺(jué)障礙，稱(chēng)為譫妄，表現(xiàn)為定向力喪失，感覺(jué)錯(cuò)亂，亂語(yǔ)躁動(dòng)。

　　(3)昏睡：近似于人事不省的意識(shí)障礙，不易喚醒，雖在強(qiáng)烈刺激下(如壓迫眶上神經(jīng))可被勉強(qiáng)喚醒，但很快再入睡，醒時(shí)答話(huà)含糊或答非所問(wèn)。

　　(4)昏迷：①淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，對(duì)聲、光等刺激無(wú)反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體回縮等防御性的反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各種防御反射仍存在，但反應(yīng)遲鈍;②深昏迷：意識(shí)全部喪失，對(duì)強(qiáng)烈刺激也全無(wú)反應(yīng)，瞳孔散大，所有反射均消失。

　　6.特殊面容

　　(1)二尖瓣面容：病人面容晦暗，口唇微紺，兩面頰呈淤血性的發(fā)紅。

　　(2)甲狀腺功能亢進(jìn)面容：病人面容驚愕、眼裂增寬、眼球突出、目光炯炯有神、情緒激動(dòng)易變。

　　(3)滿(mǎn)月面容：病人面容圓如滿(mǎn)月、皮膚發(fā)紅、常伴痤瘡。

　　(4)肢端肥大癥面容：病人頭顱增大、面部變長(zhǎng)、眉弓及兩側(cè)顴部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下頜增大向前突出。

　　(二)皮膚、黏膜檢查

　　1.彈性：皮膚彈性與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及組織間隙所含液體(血液、淋巴液、水)多少有關(guān)。檢查部位手臂及上肢內(nèi)側(cè)。

　　2.水腫：是由于皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)的液體潴留過(guò)多所致。檢查部位脛骨前內(nèi)側(cè)皮膚。

　　黏液性水腫經(jīng)指壓后局部組織無(wú)凹陷，稱(chēng)為非凹陷性水腫。

　　3.皮膚或黏膜下出血：直徑不超過(guò)2mm者稱(chēng)瘀點(diǎn)(出血點(diǎn));直徑在3～5mm之間稱(chēng)紫癜(壓之不褪色，注意與皮疹的區(qū)別);直徑在5mm以上者稱(chēng)瘀斑;片狀出血伴局部皮膚隆起者稱(chēng)為血腫。皮膚或黏膜下出血常見(jiàn)于血液病病人，重癥感染等。

　　4.蜘蛛痣：由于皮膚小動(dòng)脈末端擴(kuò)張，使一支小動(dòng)脈伸展出輻射狀的分支，而形成的蜘蛛樣血管痣。其產(chǎn)生與肝臟對(duì)體內(nèi)雌激素滅活功能減弱有關(guān)。多見(jiàn)于肝炎、肝硬化病人。

　　5.咽及扁桃體

　　1)檢查方法：病人坐于椅上，頭略后仰，張大口發(fā)“啊”的長(zhǎng)音，護(hù)士右手持壓舌板將病人的舌前2/3與后1/3交界處迅速下壓，左手持手電筒照明，即可看清咽喉及扁桃體。

　　2)檢查內(nèi)容：注意咽部有無(wú)充血、水腫、潰瘍、滲出物，扁桃體有無(wú)腫大、充血、分泌物或膿液。扁桃體腫大一般分為三度：不超過(guò)咽腭弓者為Ⅰ度;超過(guò)咽腭弓者為Ⅱ度;扁桃體達(dá)咽后壁中線(xiàn)者為Ⅲ度。

　　(三)淋巴結(jié)檢查

　　1.檢查的方法、順序和內(nèi)容

　　(1)方法：使病人被檢查部位的皮膚和肌肉放松，護(hù)士的手指指腹緊貼被查部位，由淺入深進(jìn)行滑行觸診。

　　(2)順序：從耳后開(kāi)始，順序檢查頜下、頸部、鎖骨上窩、腋下、腹股溝和腘窩的淋巴結(jié)。

　　2.主要臨床意義

　　(1)非特異性淋巴結(jié)炎：有壓痛，質(zhì)軟，無(wú)粘連。

　　(2)惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：為局部性，質(zhì)硬而無(wú)壓痛，與周?chē)M織粘連而固定。肺癌多向右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移;胃癌多向左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　(3)淋巴結(jié)結(jié)核：多發(fā)生在頸部，與周?chē)M織粘連或相互粘連。晚期破潰后形成潰瘍。

　　(4)全身淋巴結(jié)腫大：大小不等，遍及全身，無(wú)粘連。見(jiàn)于淋巴瘤、白血病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等病人。

　　三、胸部檢查

　　(一)胸部體表標(biāo)志及其意義

　　1.胸骨角：胸骨柄與胸骨體交界處的突起。胸骨角與第2肋軟骨相連接，是計(jì)數(shù)肋骨的重要標(biāo)志。

　　2.頸椎棘突：低頭時(shí)第7頸椎棘突最突出，是計(jì)數(shù)椎骨的骨骼標(biāo)志。

　　3.胸部體表垂直標(biāo)志線(xiàn)：前正中線(xiàn)、鎖骨中線(xiàn)、腋前線(xiàn)、腋中線(xiàn)、腋后線(xiàn)、肩胛線(xiàn)、后正中線(xiàn)等。

　　(二)胸廓與胸壁

　　1.正常胸廓：成年人胸廓的前后徑小于左右徑。成橢圓形，前后徑與左右經(jīng)之比為1：1.5。

　　2.常見(jiàn)的異常胸廓：

　　(1)扁平胸：胸廓扁平，前后徑小于左右徑的一半。

　　(2)桶狀胸：胸廓呈桶狀，前后徑明顯增大，甚至與左右徑相等，肋間隙增寬。見(jiàn)于肺氣腫。

　　(3)佝僂病胸：胸廓的前后徑略大于左右徑，胸部上下長(zhǎng)度較短，胸骨的中下段前突形似雞胸;若胸骨下部劍突處顯著內(nèi)陷，形成漏斗胸，稱(chēng)為佝僂病漏斗胸;肋骨與肋軟骨連接處隆起呈串珠狀，稱(chēng)為佝僂病串珠。

　　(4)局部異常隆起和凹陷：隆起可見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸、胸腔腫瘤的病人;凹陷可見(jiàn)于肺不張、廣泛胸膜粘連病人。

　　(三)氣管、肺和胸膜

　　1.視診

　　(1)呼吸運(yùn)動(dòng)：注意有無(wú)增強(qiáng)或減弱。一側(cè)胸壁、胸膜或肺部的病變可使病側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱;健側(cè)可有代償性的呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。

　　(2)三凹征：吸氣性呼吸困難時(shí)，表現(xiàn)為吸氣費(fèi)力、吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重者在吸氣時(shí)出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙(及腹上角)凹陷，稱(chēng)為三凹征。

　　2. 觸診

　　(1)氣管觸診：用右手示指和無(wú)名指分別放在病人的兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處，中指觸摸其氣管，如中指距示指與無(wú)名指的距離不等，則表示氣管有偏移。如有大量胸膜腔積液、氣胸或縱隔腫瘤可將氣管推向健側(cè)，如有廣泛胸膜粘連、肺不張可將氣管拉向患側(cè)。

　　(2)觸覺(jué)語(yǔ)顫：將兩手掌分別平放在病人的胸部左右對(duì)稱(chēng)部位，請(qǐng)病人發(fā)“一、二、三”的低音調(diào)長(zhǎng)音，其聲帶振動(dòng)產(chǎn)生的聲波沿氣管傳至胸壁，護(hù)士的手掌即可感到雙側(cè)對(duì)稱(chēng)的細(xì)微震動(dòng)。語(yǔ)顫減弱見(jiàn)于肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸膜腔積液、氣胸的病人;語(yǔ)顫增強(qiáng)見(jiàn)于肺組織炎癥或肺實(shí)變的病人。

　　3.叩診

　　(1)肺部正常叩診音：①清音：是正常肺部叩診音;②濁音：為肺部與實(shí)質(zhì)性臟器(心、肝)相重疊部分的叩診音。右前胸第5～6肋間隙以下為肝濁音區(qū)。③鼓音：腹部、胃泡鼓音區(qū)。

　　(2)肺部異常叩診音：①過(guò)清音：見(jiàn)于肺氣腫病人;②濁音或?qū)嵰簦阂?jiàn)于肺炎、胸膜腔積液、肺部腫瘤病人。③鼓音：見(jiàn)于氣胸病人。

　　4.聽(tīng)診

　　(1)正常呼吸音

　　1)肺泡呼吸音：在大部分肺野內(nèi)均可聽(tīng)到。

　　2)支氣管呼吸音：分布在喉部、胸骨上窩、背部第6～7頸椎、第1胸椎附近。

　　3)支氣管肺泡呼吸音：支氣管呼吸音和肺泡呼吸音混合而成，分布在胸骨角附近及肩胛間區(qū)上部第3、4胸椎水平。

　　(2)異常呼吸音

　　1)異常肺泡呼吸音：包括肺泡呼吸音減弱、消失或增強(qiáng)。

　　2)異常支氣管呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位出現(xiàn)的支氣管呼吸音。如大葉性肺炎。

　　(3)啰音

　　1)干啰音：氣流通過(guò)狹窄的支氣管或沖擊支氣管內(nèi)的黏稠分泌物使之振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音。其音調(diào)高低及強(qiáng)度，依其發(fā)生的部位和支氣管狹窄的程度而不同，如發(fā)生于大支氣管者音調(diào)低而粗，稱(chēng)為“鼾音”;發(fā)生于小支氣管者音調(diào)高，猶如哨笛的音響，稱(chēng)為“哨笛音”，伴呼氣延長(zhǎng)的哨笛音稱(chēng)“哮鳴音”。 如支氣管哮喘。

　　2)濕啰音：是由于氣管或支氣管內(nèi)有稀薄的分泌物，隨呼吸氣體通過(guò)時(shí)，形成的水泡即刻破裂所產(chǎn)生的聲音。根據(jù)大、中、小支氣管口徑不同所產(chǎn)生濕啰音分為大、中、小水泡音。濕啰音如局限于肺的某部，提示該部有炎癥;如發(fā)生在兩側(cè)肺底，見(jiàn)于肺下部炎癥或肺淤血病人;如兩肺布滿(mǎn)濕啰音見(jiàn)于急性肺水腫病人。

　　(4)胸膜摩擦音：當(dāng)胸膜發(fā)生炎癥時(shí)，胸膜的臟層和壁層的表面粗糙，兩層胸膜隨呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生摩擦的聲音，稱(chēng)胸膜摩擦音。多見(jiàn)于胸膜炎。

　　(四)心臟和血管

　　1.視診

　　(1)心前區(qū)隆起：正常人心前區(qū)無(wú)隆起，與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱(chēng)。心前區(qū)隆起屬異常情況：①小兒心臟疾患伴有心臟增大;②成人心包大量積液。

　　(2)心尖搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)，引起胸壁相應(yīng)位置的組織向外搏動(dòng)，稱(chēng)為心尖搏動(dòng)。正常心尖搏動(dòng)位置在胸骨左緣第5肋間，鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5～1.0cm，搏動(dòng)范圍直徑約2.0～2.5cm。

　　引起心尖搏動(dòng)位置變化的主要病理因素有：

　　1)心臟疾?。鹤笮氖以龃髸r(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位;右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左移位，但不向下。

　　2)胸部疾?。悍材苁箍v隔及氣管移位的胸部疾病，均可引起心尖搏動(dòng)點(diǎn)的移位。如一側(cè)胸膜腔積液或積氣時(shí)，心尖搏動(dòng)移向健側(cè);一側(cè)肺不張時(shí)，心尖搏動(dòng)移向患側(cè)。

　　3)腹部疾?。悍材苁垢箟涸龈?，膈位置上升的疾病，如大量腹水、腹腔巨大腫瘤等，均可使心尖搏動(dòng)點(diǎn)上移。

　　(3)頸靜脈怒張和肝-頸靜脈回流征：正常人立位或坐位時(shí)，頸靜脈不顯露，平臥時(shí)可稍見(jiàn)充盈。如坐位時(shí)可見(jiàn)頸靜脈充盈，稱(chēng)為頸靜脈怒張，提示上腔靜脈回流受阻，靜脈壓增高。

　　用手按壓腫大的肝臟，回流右心房的血液量增加，可使頸靜脈充盈更為明顯，稱(chēng)肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性，此為右心功能不全的重要征象之一。

　　(4)頸動(dòng)脈搏動(dòng)：正常人在安靜狀態(tài)下，出現(xiàn)頸動(dòng)脈的明顯搏動(dòng)，多為病理性，常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)癥及嚴(yán)重貧血。

　　(5)毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓病人指甲末端，或以玻璃片輕壓病人口唇黏膜，引起局部變白與發(fā)紅交替出現(xiàn)，這種節(jié)律性的毛細(xì)血管搏動(dòng)現(xiàn)象稱(chēng)為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。

　　2.觸診：

　　(1)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)：左心室肥大時(shí)，觸診手指會(huì)被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起，稱(chēng)為抬舉性搏動(dòng)。

　　(2)震顫：觸診時(shí)手指感到的一種細(xì)小振動(dòng)。常見(jiàn)于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄。如二尖瓣狹窄。

　　(3)心包摩擦感：提示心包膜的炎癥。

　　3.叩診：心臟叩診是確定心界、心臟大小和心臟形狀的一種方法。

　　4.聽(tīng)診：聽(tīng)診心臟時(shí)，病人多采取仰臥位，使心臟接近胸壁時(shí)以左側(cè)臥位為宜。

　　(1)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)：

　　1)二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)部，即第5肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)。

　　2)肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間。

　　3)主動(dòng)脈瓣區(qū)：第一聽(tīng)診區(qū)在胸骨右緣第2肋間，第二聽(tīng)診區(qū)在胸骨左緣第3肋間。

　　4)三尖瓣區(qū)：胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間處。

　　(2)聽(tīng)診順序：心臟聽(tīng)診順序是自心尖部起逆時(shí)針?lè)较蛞来温?tīng)診，即：二尖瓣區(qū)-肺動(dòng)脈瓣區(qū)-主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)-主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)-三尖瓣區(qū)。

　　(3)聽(tīng)診內(nèi)容：心率、心律、心音和心臟雜音

　　1)心率

　　2)心律：心跳的節(jié)律性稱(chēng)為心律。正常成人的心律是規(guī)則的。

　　3)心音：正常心音有4個(gè)，正常健康人聽(tīng)診時(shí)通常能聽(tīng)到兩個(gè)性質(zhì)不同的心音交替出現(xiàn)，分別為第一心音和第二心音，有時(shí)會(huì)聽(tīng)到第三心音，尤其是在青少年。第四心音一般聽(tīng)不到，若能聽(tīng)到則可能是病理性雜音。

　　額外心音：指原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音。出現(xiàn)在第一心音之后，第二心音之前的為收縮期額外心音，出現(xiàn)在第二心音之后，下一個(gè)第一心音之前的為舒張期額外心音。舒張期附加心音與原有心音構(gòu)成的三音律，其心率在100次/分以上，像馬奔跑時(shí)馬蹄的聲音，稱(chēng)為舒張期奔馬律，提示左心室心肌極度衰弱。

　　4)心臟雜音：心臟雜音是指除正常心音、額外心音以外，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)且性質(zhì)特異的一種異常聲音，由心室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生。

　　收縮期雜音：發(fā)生在第一心音及第二心音之間的雜音，局限于心尖部的較輕雜音多為功能性的，較響且沿血流方向傳導(dǎo)的雜音多為病理性的。

　　舒張期雜音：發(fā)生在第二心音之后，下一個(gè)第一心音之前的。多為病理性雜音。

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