2020年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試知識(shí)點(diǎn)：生殖器官瘺

　　婦產(chǎn)科主治醫(yī)師所面臨患者很多，各種各樣疾病都會(huì)遇到，想要參加?jì)D產(chǎn)科主治醫(yī)師考試，職稱為婦產(chǎn)科主治醫(yī)師，這對(duì)于疾病知識(shí)點(diǎn)要熟知。醫(yī)學(xué)考試在線小編整理相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，希望對(duì)于各位考生有所用處。

　　一、尿瘺

　　尿瘺也稱為泌尿生殖瘺，即生殖道與泌尿道之間形成異常通道。表現(xiàn)為尿液不由自主由陰道流出。

　　二、病因

　　1.產(chǎn)傷和手術(shù)損傷為主要原因。

　　(1)壞死型尿瘺——胎頭壓迫導(dǎo)致局部組織缺血壞死形成尿瘺。

　　(2)創(chuàng)傷型尿瘺——產(chǎn)科助產(chǎn)手術(shù)，尤其產(chǎn)鉗助娩直接損傷。

　　2.婦科手術(shù)損傷

　　經(jīng)腹手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)損傷均有可能導(dǎo)致尿瘺。通常是由于手術(shù)時(shí)分離組織過(guò)度，術(shù)后血供減少引發(fā)遲發(fā)性缺血性壞死。

　　3.其他

　　婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試外傷、放射、膀胱結(jié)核、腫瘤、子宮托安放不當(dāng)、局部藥物注射治療等均能導(dǎo)致尿瘺。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀——漏尿

　　產(chǎn)后或盆腔手術(shù)后出現(xiàn)陰道無(wú)痛性持續(xù)性流液是最常見(jiàn)、最典型的臨床癥狀。

　　根據(jù)瘺孔的位置，可表現(xiàn)為：

　　持續(xù)漏尿、

　　體位性漏尿、

　　壓力性尿失禁

　　膀胱充盈性漏尿……等

　　“一直在漏，無(wú)法控制”

　　有多少，漏多少，尿液均自陰道流出，提示瘺孔在膀胱

　　→膀胱陰道瘺

　　與體位有關(guān)系的漏尿

　　膀胱內(nèi)瘺孔極小或瘺管曲折迂回，某種體位不漏尿，變換體位后出現(xiàn)漏尿→膀胱陰道瘺

　　“一邊尿，一邊漏”

　　膀胱充盈時(shí)發(fā)生漏尿，經(jīng)尿道自主排尿后(排尿同時(shí)有尿液自陰道流出)，會(huì)有一段時(shí)間無(wú)漏尿，提示瘺孔在尿道→尿道陰道瘺。

　　自主排尿+漏尿同時(shí)存在

　　患側(cè)輸尿管陰道瘺→有多少漏多少;

　　健側(cè)輸尿管→充盈膀胱→仍可自主排尿

　　2.漏尿發(fā)生的時(shí)間——因病因不同而有區(qū)別

　　婦科手術(shù)中剝離過(guò)度引起缺血壞死型尿瘺——產(chǎn)生漏尿的時(shí)間是術(shù)后3～7天。

　　手術(shù)直接損傷者——術(shù)后即開(kāi)始漏尿;

　　腹腔鏡下子宮切除中使用能量器械所致的尿瘺——常在術(shù)后1～2周發(fā)生;

　　根治性子宮切除的患者——常在術(shù)后10～21日發(fā)生尿瘺，多為輸尿管陰道瘺;

　　放射損傷所致漏尿——發(fā)生時(shí)間晚且常合并糞瘺。

　　3.外陰瘙癢和疼痛

　　尿液刺激、浸漬，可引起外陰部癢和燒灼痛，外陰呈皮炎改變。

　　4.尿路感染

　　合并尿路感染者有尿頻、尿急、尿痛及下腹部不適等癥狀。

　　四、診斷——輔助檢查(找瘺孔的位置)

　　(1)亞甲藍(lán)試驗(yàn)

　　(2)靛胭脂試驗(yàn)

　　(3)膀胱鏡、輸尿管鏡檢查

　　(4)影像學(xué)檢查

　　(1)亞甲藍(lán)試驗(yàn)：

　　方法：將三個(gè)棉球逐一放在陰道頂端、中1/3處和遠(yuǎn)端。用稀釋的亞甲藍(lán)溶液300ml充盈膀胱，然后逐一取出棉球，根據(jù)藍(lán)染海綿是在陰道上、中、下段估計(jì)瘺孔的位置。

　　結(jié)果：

　　若染色液體經(jīng)陰道壁小孔流出——為膀胱陰道瘺;

　　自宮頸口流出——為膀胱宮頸瘺或膀胱子宮瘺;

　　海綿無(wú)色或黃染——提示可能輸尿管陰道瘺。

　　未見(jiàn)藍(lán)染又臨床懷疑瘺的存在，可重置三個(gè)棉球后囑患者走動(dòng)30分鐘再取出棉球查看。

　　(2)靛胭脂試驗(yàn)：

　　目的：亞甲藍(lán)試驗(yàn)中陰道流出清亮液體者，可進(jìn)一步確診輸尿管陰道瘺。

　　方法：靜推靛胭脂5ml。

　　結(jié)果：5～10分鐘見(jiàn)藍(lán)色液體自陰道頂端流出者——為輸尿管陰道瘺。

　　(3)膀胱鏡、輸尿管鏡檢查

　　了解膀胱容積、黏膜情況，有無(wú)炎癥、結(jié)石、憩室，明確瘺孔的位置、大小、數(shù)目及瘺孔和膀胱三角的關(guān)系等。

　　(4)影響學(xué)檢查

　?、凫o脈腎盂造影

　　②逆行輸尿管腎盂造影

　　③64層螺旋CT尿路造影(CTU)：通過(guò)1次屏氣6～10秒，即可清楚地顯示腎盂、輸尿管及膀胱的全貌，已成為一種新的、非侵入性檢查尿瘺的方法。

　　【治療】

　　(一)非手術(shù)治療

　　(二)手術(shù)修補(bǔ)——主要治療方法

　　(一)非手術(shù)治療

　　適應(yīng)癥：僅限于分娩或手術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生的膀胱陰道瘺和輸尿管小瘺孔

　　方法：留置導(dǎo)尿管于膀胱內(nèi)或在膀胱鏡下插入輸尿管導(dǎo)管，4周至3個(gè)月有愈合可能。

　　膀胱陰道瘺如采用非手術(shù)治療則建議行恥骨上膀胱造瘺，進(jìn)行膀胱引流。

　　(二)手術(shù)修補(bǔ)

　　手術(shù)治療時(shí)間的選擇：

　　直接損傷的尿瘺——應(yīng)盡早手術(shù)修補(bǔ);

　　其他原因所致尿瘺應(yīng)——等待3個(gè)月，待組織水腫消退、局部血液供應(yīng)恢復(fù)正常再行手術(shù);

　　瘺修補(bǔ)失敗后——至少應(yīng)等待3個(gè)月后再次手術(shù)。

　　由于放療所致的尿瘺可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間形成結(jié)痂——因此有學(xué)者推薦12個(gè)月后再修補(bǔ)。

　　術(shù)后視情況保留導(dǎo)尿管3個(gè)月，并注意局部清潔。

　　【預(yù)防】

　　提高產(chǎn)科質(zhì)量，預(yù)防產(chǎn)科因素所致的尿瘺是關(guān)鍵。

　　疑有損傷者——留置導(dǎo)尿管10日，保證膀胱空虛，有利于膀胱受壓部位血液循環(huán)恢復(fù)，預(yù)防尿瘺發(fā)生。

　　婦科手術(shù)時(shí)，估計(jì)手術(shù)困難時(shí)——術(shù)前經(jīng)膀胱鏡放入輸尿管導(dǎo)管，使術(shù)中易于辨認(rèn)。

　　即使是容易進(jìn)行的全子宮切除術(shù)——術(shù)中也須明確解剖關(guān)系后再行手術(shù)操作。

　　術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管或膀胱損傷——必須及時(shí)修補(bǔ)。

　　使用子宮托——須定期取出。

　　子宮頸癌進(jìn)行放射治療時(shí)——注意陰道內(nèi)放射源的安放和固定，放射劑量不能過(guò)大。

　　二、糞瘺

　　生殖道與腸道之間形成異常通道，最常見(jiàn)的是直腸陰道瘺。

　　可以根據(jù)瘺孔在陰道的位置，將其分為：

　　低位瘺

　　中位瘺

　　高位瘺

　　【病因】

　　1.產(chǎn)傷

　　分娩時(shí)胎頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫造成缺血壞死——是形成糞瘺的主要原因;

　?、蠖葧?huì)陰撕裂——修補(bǔ)后直腸未愈合;

　　會(huì)陰切口縫合時(shí)縫線穿透直腸黏膜——未被發(fā)現(xiàn);

　　2.盆腔手術(shù)損傷——瘺孔位置一般在陰道穹隆處。

　　3.感染性腸病——如克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎是引起直腸陰道瘺的

　　另一重要原因。

　　4.先天畸形

　　5.其他——長(zhǎng)期放置子宮托不取出、晚期腫瘤、放療不當(dāng)。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　陰道內(nèi)排出糞便為主要癥狀。

　　瘺孔大者——成形糞便可經(jīng)陰道排出，稀便時(shí)呈持續(xù)外流。

　　瘺孔小者——陰道內(nèi)可無(wú)糞便污染，但腸內(nèi)氣體可自瘺孔經(jīng)陰道排出。

　　【診斷】

　　陰道窺器暴露下直視——可見(jiàn)瘺孔。

　　示指行直腸指診——可以觸及瘺孔

　　如瘺孔極小——用一探針從陰道肉芽樣處向直腸方向探查,直腸內(nèi)手指可以觸及探針。

　　陰道穹隆處小的瘺孔、小腸和結(jié)腸陰道瘺——需行鋇劑灌腸檢查方能確診，必要時(shí)可借助下消化道內(nèi)鏡檢查。

　　【治療】手術(shù)修補(bǔ)為主要治療方法。

　　手術(shù)方式的選擇——主要根據(jù)形成瘺管的原因，位置與大小，是否存在多個(gè)瘺管，以及醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧。

　　瘺修補(bǔ)術(shù)——主要是切除瘺管，游離周圍組織后進(jìn)行多層縫合。

　　高位巨大直腸陰道瘺合并尿瘺者、前次手術(shù)失敗陰道瘢痕嚴(yán)重者——應(yīng)先行暫時(shí)性乙狀結(jié)腸造瘺，之后再行修補(bǔ)手術(shù)。

　　糞瘺手術(shù)應(yīng)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)：

　　手術(shù)損傷者——應(yīng)術(shù)中立即修補(bǔ)。

　　先天性糞瘺——應(yīng)在患者15歲左右月經(jīng)來(lái)潮后再行手術(shù)，過(guò)早手術(shù)容易造成陰道狹窄。

　　壓迫壞死性糞瘺——應(yīng)等待3～6個(gè)月后再行手術(shù)修補(bǔ)。

　　術(shù)前術(shù)后：

　　術(shù)前——嚴(yán)格腸道準(zhǔn)備，同時(shí)口服腸道抗生素。

　　術(shù)后——給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)口服腸蠕動(dòng)抑制藥物。

　　5～7日后逐漸從進(jìn)水過(guò)渡飲食。

　　保持會(huì)陰清潔。

　　【預(yù)防】原則上與尿瘺的預(yù)防相同。

　　分娩時(shí)——注意保護(hù)會(huì)陰，防止會(huì)陰Ⅳ度裂傷發(fā)生。

　　會(huì)陰縫合后——常規(guī)進(jìn)行肛門(mén)指診，發(fā)現(xiàn)有縫線穿透直腸黏膜，應(yīng)立即拆除重新縫合。

　　婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，上述內(nèi)容作了介紹。考生在復(fù)習(xí)過(guò)程中，對(duì)于知識(shí)點(diǎn)一定要理解掌握，做到活學(xué)活用才行。