醫(yī)衛(wèi)考題

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　　簡(jiǎn)答題：

　　1.簡(jiǎn)述休克的一般監(jiān)測(cè)和特殊監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：《外科學(xué)》

　　2.簡(jiǎn)述肝性腦病高級(jí)神經(jīng)中樞功能紊亂的臨床過(guò)程分期及主要特點(diǎn)：《內(nèi)科學(xué)》

　　3.簡(jiǎn)述腰間盤(pán)突出癥的根本原因和臨床表現(xiàn)：《外科學(xué)》

　　案例分析題：

　　4.案例：男性，59歲，間斷咳嗽，咳嗽15年，加重體呼吸困難、雙下肢水腫1周。

　　15年前開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽，咳痰，多于秋冬季節(jié)發(fā)作，使用抗生素及止咳化痰藥物治療有效，近2年來(lái)出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)氣短，有時(shí)伴下肢水腫。平時(shí)不規(guī)律口服氨茶堿和利尿劑治療，1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽?？忍导又?，為膿性痰、伴呼吸困難及下肢水腫，呼吸困難以夜間為著，吸煙30余年，平均每日1包，已戒5年。

　　查體：T36.8℃，P90次/分。R23次/分，BP110/80mmHg，意識(shí)清楚，半坐位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張、雙肺叩診呈清音，聞及較多哮鳴音，雙下肺可聞及濕性啰音。劍突下搏動(dòng)增強(qiáng)，HR90次/分，律齊，p2>A2，胸骨左緣第4肋間可聞及2/6級(jí)收縮期雜音。肝肋下3cm、輕壓痛，肝經(jīng)靜脈回流征陽(yáng)性，脾肋下未觸及。雙下肢可凹性水腫，無(wú)杵狀指。

　　輔助檢查：血常規(guī)：WBC9.1×109/L，N85.1%，Hb145g/L，PLT239×109/L.

　　請(qǐng)逐步分析：1.初步診斷(3分);2.診斷依據(jù)(3分);3.鑒別診斷(3分);4.進(jìn)一步檢查(5分);5.治療原則(6分)?！秲?nèi)科學(xué)》

　　參考答案與解析

　　1.【參考答案】：休克的一般監(jiān)測(cè)包括：(1)精神狀態(tài)(2)皮膚溫度、色澤(3)血壓(4)脈率(5)尿量。

　　特殊監(jiān)測(cè)項(xiàng)目有：(1)中心靜脈壓(2)肺毛細(xì)血管楔壓(3)心排出量、心臟指數(shù)(4)動(dòng)脈血?dú)夥治?5)動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定(6)DIC檢測(cè)(7)胃腸內(nèi)PH值測(cè)定。

　　2. 【參考答案】：肝性腦病高級(jí)神經(jīng)中樞功能紊亂的臨床過(guò)程分為5期，潛伏期、前驅(qū)期、昏迷前期、昏睡期和昏迷期。主要特點(diǎn)如下：

　　3.【參考答案】：腰間盤(pán)突出癥的病因：(1)椎間盤(pán)退行性變(2)損傷(3)妊娠(4)遺傳(5)發(fā)育異常。

　　臨床表現(xiàn)：病人多有彎腰勞動(dòng)、長(zhǎng)期坐位工作史，首次發(fā)作常在半彎腰持重過(guò)程中發(fā)生。(1)腰痛：最先出現(xiàn)的癥狀。(2)坐骨神經(jīng)痛：典型坐骨神經(jīng)痛從下腰部向臀部、大腿后外方、小腿外側(cè)直到足跟部或足背的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會(huì)加劇。(3)馬尾神經(jīng)受壓：中央型腰椎間盤(pán)突出癥可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大小便障礙，鞍區(qū)感覺(jué)異常(4)腰椎側(cè)凸：若突出髓核在神經(jīng)根的肩部—則上身向健側(cè)彎曲，腰椎凸向患側(cè);若突出髓核在神經(jīng)根的腋部—則上身向患側(cè)彎曲，腰椎凸向健側(cè)。(5)腰部活動(dòng)受限：以前屈受限最明顯(6)壓痛及骶棘肌痙攣：89%的患者在病變間隙的棘突間有壓痛，約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣(7)直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性(8)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：感覺(jué)障礙、肌力下降、反射改變

　　4.【參考答案】：

　　1.初步診斷：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作;慢性肺源性心臟病;右心衰竭。

　　2.(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重

　　老年男性，慢性病程，急性加重。間斷咳嗽、咳痰多年，后出現(xiàn)呼吸困難。本次癥狀加重后出現(xiàn)膿性痰、呼吸困難加重。體檢示雙肺可聞及干濕性啰音。血常規(guī)示中性粒細(xì)胞比例升高。

　　(2)慢性肺源性心臟病、右心衰竭

　　基礎(chǔ)疾病為COPD。肺動(dòng)脈高壓及右心擴(kuò)大體征：P2>A2、劍突下搏動(dòng)增強(qiáng)。右心衰竭體征：頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙下肢可凹性水腫。

　　3.鑒別診斷：支氣管哮喘;支氣管擴(kuò)張;慢性充血性心力衰竭。

　　4.進(jìn)一步檢查：胸部X線片;痰涂片革蘭染色，痰培養(yǎng)+藥敏;ECG、UCG;血?dú)夥治?肝腎功能、電解質(zhì);病情緩解后可行肺功能檢查。

　　5.治療原則：(1)休息、持續(xù)低流最吸氧;(2)聯(lián)合使用抗菌藥物;(3)靜脈使用糖皮質(zhì)激素;(4)聯(lián)合使用支氣管舒張劑治療;(5)糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂?？墒褂美騽└纳苹颊叩挠倚乃ソ?(6)必要時(shí)考慮機(jī)械通氣治療。

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