口腔助理實(shí)踐技能考點(diǎn)：橡皮障隔離術(shù)

　　2019年口腔助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試臨近，為了幫助考生在掌握更多知識(shí)，醫(yī)學(xué)考試在線搜集整理出了一些技能考試考點(diǎn)分享給大家，今天要分享的口腔助理實(shí)踐技能考點(diǎn)是橡皮障隔離術(shù)，跟著下文一起來復(fù)習(xí)這個(gè)考點(diǎn)吧!

　　橡皮障隔離術(shù)是利用橡皮布的彈性，打孔后套在牙頸部作為屏障，使接受治療的患牙牙冠(有時(shí)包含鄰牙)與口腔隔離的一種方法。

　　一、材料和工具

　　橡皮障隔離系統(tǒng)主要由橡皮布、打孔器、橡皮障夾、橡皮障夾鉗和橡皮障支架組成。輔助工具包括打孔模板、牙線、潤滑劑、楔線、暫封材料、吸引器、剪刀、咬墊等，根據(jù)情況選擇使用。

　　1.橡皮布一般由天然橡膠制成。對(duì)橡膠過敏者，需要選擇非橡膠類的橡皮障布。橡皮布有黑、綠、黃、灰、藍(lán)等多種顏色，深色橡皮布可以增加手術(shù)視野的對(duì)比度，淺色橡皮布的半透明性則便于術(shù)中X線膠片的放置。橡皮布的厚度分為薄型、中型、厚型、超厚型和特厚型。橡皮布越薄，進(jìn)入牙間隙的阻力越小，但抗撕裂性能下降。

　　2.打孔器打孔器由一個(gè)硬質(zhì)的打孔盤和打孔針組成，分為單孔徑型和多孔徑型兩種。后者可以打出不同直徑的孔，較為常用。打孔器打出的孔邊緣應(yīng)連續(xù)光滑，避免孔邊緣的微小撕裂或打孔不完全，否則容易在安裝時(shí)撕裂。

　　3.橡皮障夾橡皮障夾用于固定套在隔離牙上的橡皮布，由夾臂和弓部構(gòu)成。夾臂向外伸展的部分稱為翼，根據(jù)有無翼的結(jié)構(gòu)可以將橡皮障夾分為有翼夾和無翼夾兩類，有翼的橡皮障夾有利于牽拉軟組織，更好地暴露視野。翼又可分為前臂和中央臂，夾臂卡抱牙齒的部分稱為喙，夾臂上有孔，便于安放橡皮障夾鉗進(jìn)行夾持。有翼夾和無翼夾的安裝方式有所不同。

　　按照橡皮障夾所適用的牙位，又分為前牙夾、前磨牙夾和磨牙夾。前牙夾有兩個(gè)弓，形似蝴蝶，故又稱為蝴蝶夾。前磨牙夾和磨牙夾外形相似，但后者的喙較長，與所夾持牙齒的頸部直徑相適應(yīng)。此外，還有一些特殊類型的橡皮障夾，例如喙部呈鋸齒狀的橡皮障夾用于殘冠的固位。

　　目前國際上關(guān)于橡皮障夾尚無統(tǒng)一的編號(hào)，一般廠家將自定義的編號(hào)刻在弓上便于識(shí)別。以Hygenic橡皮障夾為例，9#為蝴蝶夾，用于前牙;2#用于前磨牙;8#為上磨牙通用夾;7#為下磨牙通用夾。號(hào)碼前加W，表示該橡皮障夾為無翼夾;號(hào)碼后加A表示該橡皮障夾的喙部朝牙根方彎曲，與喙部水平者相區(qū)別。

　　4.橡皮障夾鉗用于安裝或拆除橡皮障時(shí)撐開橡皮障夾，由柄、喙和定位器組成。其喙部可以伸入有翼夾的翼部孔中，撐開夾子。手柄中部有定位裝置，可以控制橡皮障夾撐開的程度并鎖定，以利握持和安裝，并且方便醫(yī)生和助手間的傳遞。

　　5.橡皮障支架支架用于在口外支撐并固定橡皮布，同時(shí)可以抬高橡皮布，使橡皮布不至于完全貼在患者面頰皮膚上。支架形狀有“U”形和環(huán)形兩種，材質(zhì)又可分為不銹鋼和塑料兩類。不銹鋼支架上有小釘突(塑料支架上為三角突起)用于固定橡皮障。不銹鋼支架結(jié)構(gòu)輕巧，較為常用。

　　二、主要操作步驟

　　橡皮障隔離術(shù)的基本步驟為術(shù)區(qū)準(zhǔn)備、選擇橡皮布、打孔、選擇橡皮障夾、放置橡皮障和拆卸橡皮障等。

　　1.術(shù)區(qū)準(zhǔn)備結(jié)合考慮治療需要和患者口腔條件選擇固位牙的牙位和數(shù)目，達(dá)到視野清楚、固位可靠的目的。清潔需隔離的牙齒，除去牙石。用牙線檢查接觸點(diǎn)，并使鄰面光滑。牙間隙過緊、牙線不能通過時(shí)，應(yīng)先分離牙齒獲得間隙。銳利的牙齒邊緣應(yīng)適當(dāng)調(diào)磨，以免導(dǎo)致橡皮布撕裂。

　　2.選擇橡皮布根據(jù)牙位和治療內(nèi)容選擇橡皮布。牙髓病治療多選用不易撕裂的中、厚型橡皮布;前牙或剛萌出的牙則宜用薄型橡皮布。淺色為半透明，便于在橡皮布下放置X線膠片;深色可以增加手術(shù)視野的對(duì)比度，但易造成術(shù)者視覺疲勞。橡皮布暗面朝向術(shù)者，以減少炫光。橡皮布的大小要能完全蓋住口腔。

　　3.打孔根據(jù)所需隔離的牙位，可利用打孔模板，在橡皮布上標(biāo)記打孔的位置進(jìn)行打孔。也可將橡皮布分為四個(gè)象限，依照上下頜牙，確定患牙所在位置并作記號(hào)，留出足夠的邊緣。患牙越位于遠(yuǎn)中，打孔越靠近橡皮布的水平中線。打孔要求邊緣整齊，大小合適。

　　(1)打孔的范圍：上頜牙約在橡皮布上緣以下2.5cm.由正中按牙位向下向外略成弧形。下頜牙約在橡皮布下緣以上5cm，由正中按牙位向上向外略成弧形。

　　(2)打孔的大?。憾嗫状蚩灼鞴ぷ鞫宿D(zhuǎn)盤上的孔直徑為0.5—2mm，應(yīng)按牙齒大小選擇合適的打孔直徑。通常5孔打孔器由小至大依次對(duì)應(yīng)的牙位為：下頜切牙、上頜切牙、尖牙和前磨牙、磨牙、較大磨牙或橡皮障優(yōu)先法時(shí)的磨牙。

　　(3)孔間距離：取決于牙間隙的寬度，一般間隔2—3mm為宜。

　　(4)打孔的數(shù)目：按牙位、治療的牙數(shù)和缺損的部位決定打孔的數(shù)目。如治療咬合面洞打一個(gè)孔;治療Ⅱ類洞或兩個(gè)患牙時(shí)打2—3個(gè)孔;治療兩個(gè)以上患牙，則要比治療牙數(shù)多打1—2個(gè)孔;前牙易滑脫，有時(shí)治療一個(gè)牙需打多個(gè)孔。

　　(5)將橡皮布對(duì)著牙齒的一面在打孔區(qū)周圍涂上一層潤滑劑，方便橡皮布進(jìn)入牙間隙;同時(shí)在患者的口角處也應(yīng)涂上潤滑劑，以減小橡皮布對(duì)口角處的摩擦。

　　4.選擇橡皮障夾先根據(jù)牙位選擇前牙夾、前磨牙夾或磨牙夾，然后根據(jù)安裝方式選擇有翼或無翼的橡皮障夾，再根據(jù)剩余牙體組織的多少選擇喙的形態(tài)(有A或無A標(biāo)識(shí))。

　　5.放置橡皮障根據(jù)不同的橡皮障夾或橡皮布打孔方法，可分別采取翼法、橡皮布優(yōu)先法、弓法、橡皮障夾優(yōu)先法等橡皮障放置方法。翼法是在口內(nèi)操作時(shí)間最短的方法，最適合只暴露一顆患牙的治療，因此是必須熟練掌握的橡皮障放置方法。以下介紹翼法和橡皮布優(yōu)先法。

　　(1)翼法(wingtechnique)：常用于單顆牙隔離。

　　①將有翼橡皮障夾的翼部套入已打好孔的橡皮布，露出橡皮障夾體部;

　　②用橡皮障夾鉗撐開橡皮障夾，連同橡皮布一起夾在牙頸部，夾的弓部位于牙的遠(yuǎn)中;

　?、塾盟T汀充填器的扁鏟端或手指將翼上方的橡皮布推至翼下牙頸部，暴露翼部。

　　(2)橡皮布優(yōu)先法(rubberfirst)：常用于多顆牙的隔離。

　?、匐p手撐開已打好孔的橡皮布，按打孔部位套入牙齒并推向牙頸部，鄰面不易滑入時(shí)，可用牙線幫助橡皮布通過接觸點(diǎn);若有兩個(gè)以上的牙和孔，應(yīng)逐一從遠(yuǎn)中向近中套入。

　　②選擇合適的橡皮障夾，并用橡皮障夾鉗將橡皮障夾固定到牙頸部。隔離單顆牙時(shí)，穩(wěn)皮障夾的弓部必須放置在遠(yuǎn)中。

　　以上兩種放置方法雖然不同，但橡皮障夾的喙與牙頸部都必須保持4點(diǎn)接觸，以保證橡皮布固位穩(wěn)定。對(duì)于橡皮布不能順利進(jìn)入鄰面接觸點(diǎn)下方的患牙，可利用牙線雙折在舌側(cè)形成環(huán)狀將橡皮布?jí)喝虢佑|區(qū)，再從頰側(cè)抽出牙線，防止橡皮布移位。橡皮障夾就位后，用橡皮障支架將橡皮布游離部分在口外撐開;“U”形支架的開口端朝鼻孔方向，支架的凹部朝向面部，其弧度與頦部一致;橡皮布固定于支架的小釘突(或三角突起)上。

　　橡皮障放置后，需要調(diào)整橡皮布在口外支架上的位置，使其張力適當(dāng)，不發(fā)生移位，且完全覆蓋口腔，上緣不能阻擋鼻孔，下緣達(dá)頦下部。

　　6.拆卸橡皮障治療結(jié)束后，單顆牙可先用橡皮障夾鉗取下橡皮障夾，再將橡皮障支架和橡皮布一并取出。如果是多顆牙或鄰面洞，則需用剪刀剪除牙間的橡皮布，再除去橡皮障夾，將支架和橡皮布一并取出。

　　三、橡皮障隔離術(shù)的注意事項(xiàng)

　　1.橡皮障夾就位時(shí)需要反復(fù)確認(rèn)需要治療的牙位，治療操作前必須再次確認(rèn)，防止牙位錯(cuò)誤。

　　2.注意保護(hù)牙齦和黏膜，避免軟組織損傷。

　　3.橡皮布應(yīng)緊緊包裹牙頸部，無破損或滲漏。可以使用窩洞暫封劑或橡皮障封閉劑封閉潛在的間隙;也可以在牙頸部用牙線結(jié)扎以利于保持橡皮布在牙頸部收緊。

　　4.對(duì)于全身情況較差或有精神疾患的患者，需要隨時(shí)觀察全身情況的變化和患者的反應(yīng)，因此不推薦安放橡皮障。

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