臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能 體格檢查知識(shí)點(diǎn)匯總

　　2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試時(shí)間已經(jīng)確定在6月中旬，考生現(xiàn)階段的復(fù)習(xí)重點(diǎn)應(yīng)該是考試大綱知識(shí)點(diǎn)梳理，為此，醫(yī)學(xué)考試在線網(wǎng)總結(jié)了實(shí)踐技能考試第二站中體格檢查的知識(shí)點(diǎn)，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有助益!

　　甲狀腺觸診：

　　甲狀腺較小(如I度腫大)時(shí)，可用右手的拇指和示、中指分別置于甲狀軟骨兩側(cè)，囑患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，對(duì)甲狀腺進(jìn)行觸診，或站于患者后面用雙手的示、中、環(huán)指置于甲狀軟骨兩側(cè)，囑患者做吞咽動(dòng)作，對(duì)雙側(cè)甲狀腺葉進(jìn)行觸診。甲狀腺較大(如Ⅱ度及以上腫大)時(shí)，檢查者可站在患者前面，用一手拇指將甲狀軟骨輕輕推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指則在胸鎖乳突肌前緣對(duì)甲狀腺進(jìn)行觸診，并囑患者做吞咽動(dòng)作，同法檢查另一側(cè)甲狀腺。

　　氣管檢查：

　?、贆z查者站于被檢查者前面(面對(duì)檢查者)，被檢者取坐位，頸部處于自然正中狀態(tài)。

　?、跈z查者將一手示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，將中指自甲狀軟骨向下移動(dòng)觸摸氣管，觀察氣管是否居中，有無(wú)偏移。或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，根據(jù)兩側(cè)間隙的寬度判斷氣管是否居中，有無(wú)偏移。

　　氣管移位的意義：

　　1.向健側(cè)移位：常見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸等。

　　2.向患側(cè)移位：常見(jiàn)于肺不張、胸膜黏連等。

　　2.胸部對(duì)比叩診：

　　主要檢查有無(wú)異常叩診音。從第二肋間開(kāi)始，左右對(duì)比，上下對(duì)比，自上而下，逐個(gè)肋間進(jìn)行叩診。叩診肩胛間區(qū)時(shí)板指與脊柱平行。正常肺野叩診呈清音。心肺及肝肺交界處叩診呈濁音，肝臟和心臟部位叩診呈實(shí)音，胃泡區(qū)叩診呈鼓音。叩診肺野時(shí)若出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音，則視為異常叩診音。(1)濁音或?qū)嵰簦悍未竺娣e含氣量減少或不含氣的病變，如大葉肺炎、肺不張、肺腫瘤等;胸膜增厚或胸腔積液(實(shí)音)等。(2)過(guò)清音：肺含氣量增多，如肺氣腫、肺充氣過(guò)度(哮喘發(fā)作)。(3)鼓音：叩診部位下方為氣體所占據(jù)，主要見(jiàn)于氣胸，偶見(jiàn)于靠近胸壁的直徑>3～4cm的空洞或空腔。

　　肺界叩診：

　　通常檢查鎖骨中線和肩胛下角線上的肺下界。叩診音由清音區(qū)移向濁/實(shí)音區(qū)時(shí)為肺下界。(1)正常肺下界：右鎖骨中線第6肋間、左右腋中線第8肋間、左右肩胛下角線第10肋間，體型瘦長(zhǎng)者可下移一個(gè)肋間，體型肥胖者可上移一個(gè)肋間。左鎖骨中線上有心臟影響，不檢查肺下界。(2)肺下界檢查異常：肺下界上移見(jiàn)于肺不張、胸腔積液、膈肌癱瘓、肝臟腫大等。單側(cè)肺下界下移常見(jiàn)于氣胸，雙側(cè)下移常見(jiàn)于阻塞性肺氣腫。

　　肺下界移動(dòng)度：

　　先于平靜呼吸時(shí)叩出肺下界，然后囑患者深吸氣后屏氣，同時(shí)向下叩診，清音轉(zhuǎn)為濁音作一標(biāo)記?；謴?fù)平靜呼吸，然后再深呼氣后屏氣，自上向下叩至濁音，標(biāo)記。兩標(biāo)記之問(wèn)的距離即為肺下界移動(dòng)度。正常為6～8cm.肺下界移動(dòng)度減小見(jiàn)于多種肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)疾病，以及胸腔積液和胸膜粘連等。

　　肺部聽(tīng)診

　　1.肺部聽(tīng)診的一般原則

　　肺部的聽(tīng)診應(yīng)注意：是由肺尖開(kāi)始，從上到下，左右對(duì)比，逐一肋間聽(tīng)診。分別聽(tīng)診前胸部、側(cè)胸部以及背部，其中前胸部聽(tīng)診應(yīng)注意避開(kāi)心臟，背部的聽(tīng)診應(yīng)避開(kāi)肩胛骨。

　　聽(tīng)診前胸部時(shí)應(yīng)沿鎖骨中線和腋前線做對(duì)比聽(tīng)診。側(cè)胸部聽(tīng)診應(yīng)沿腋中線或腋后線進(jìn)行，聽(tīng)診背部時(shí)應(yīng)在肩胛間區(qū)和肩胛下角線左右對(duì)比聽(tīng)診。

　　聽(tīng)診中應(yīng)注意雙肺呼吸音是否清晰，有無(wú)增強(qiáng)或減弱，有無(wú)異常呼吸音及啰音等。

　　正常呼吸音的聽(tīng)診部位

　　①支氣管呼吸音：正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽(tīng)到支氣管呼吸音，且越靠近氣管區(qū)越明顯。

　?、谥夤芊闻莺粑簦赫Ｈ擞谛毓莾蓚?cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖部可聽(tīng)到。

　?、鄯闻莺粑簦涸诖蟛糠址我岸寄苈劶?，特別是肺泡組織較多，胸壁肌肉較薄的部位，如乳房下部、肩胛下部的肺泡呼吸音最強(qiáng);其次是腋窩下部。而肺尖部肺泡呼吸音最弱。

　　語(yǔ)音共振

　　語(yǔ)音共振的原理與語(yǔ)音震顫相同。聽(tīng)診時(shí)囑被檢者發(fā)長(zhǎng)音“yi”，然后用聽(tīng)診器體鍵由肺尖開(kāi)始，從上到下，左右對(duì)比進(jìn)行聽(tīng)診。正常情況下語(yǔ)音共振在氣管和大支氣管聽(tīng)到的聲音最強(qiáng)，肺底則較弱。

　　注意事項(xiàng)：

　　語(yǔ)音共振減弱見(jiàn)于支氣管阻塞、胸腔積液、胸膜增厚、胸壁水腫、慢阻肺以及過(guò)度肥胖的患者。增強(qiáng)見(jiàn)于肺實(shí)變，以及肺部有空洞的患者。

　　胸膜摩擦音

　　胸膜摩擦音是胸膜產(chǎn)生炎癥、纖維素滲出變得粗燥時(shí)，臟壁兩層胸膜隨胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的摩擦音。通常與呼吸兩相均可聽(tīng)到，一般在吸氣末或呼氣初較為明顯，屏氣時(shí)消失。

　　聽(tīng)診胸膜摩擦音時(shí)，將聽(tīng)診器體鍵應(yīng)放置在前下側(cè)胸壁，因?yàn)樵诤粑鼤r(shí)該區(qū)域呼吸的動(dòng)度最大，產(chǎn)生的摩擦音最強(qiáng)，故更容易聞及。

　　注意事項(xiàng)：

　　胸膜摩擦音常見(jiàn)于：纖維素性胸膜炎、肺癌侵犯至胸膜、肺梗死、尿毒癥的患者。

　　心臟的觸診

　　心臟觸診主要包括四個(gè)項(xiàng)目，即心前區(qū)搏動(dòng)、心尖搏動(dòng)、心前區(qū)震顫以及心包摩擦感。觸診時(shí)，先以右手手掌放置于心前區(qū)感觸心尖搏動(dòng)的位置，然后用示指和中指的指腹觸診心尖部;正常情況下心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5~1.0cm，搏動(dòng)范圍為2.0~2.5cm的區(qū)域。觸診心前區(qū)震顫時(shí)：先用右手小魚(yú)際肌緊貼于心尖區(qū)感受有無(wú)異常的震動(dòng)感，然后觸診肺動(dòng)脈瓣區(qū)，主動(dòng)脈瓣區(qū)，最后觸診三尖瓣區(qū)。

　　注意事項(xiàng)：

　　觸診震顫時(shí)，其觸診的部位和順序已在上圖中已做了詳細(xì)標(biāo)識(shí)，如果觸及到震顫，要注意震顫的部位和時(shí)相，若在心尖搏動(dòng)時(shí)震顫沖擊手掌為收縮期震顫，反之為舒張期震顫。收縮期震顫見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄，肺動(dòng)脈瓣狹窄以及室間隔缺損的患者;舒張期震顫見(jiàn)于二尖瓣狹窄的患者;連續(xù)性震顫見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的患者。

　　心臟叩診：

　　首先從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外側(cè)2cm處開(kāi)始，由外向內(nèi)叩診，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，為心臟的相對(duì)濁音界，并做好標(biāo)記;然后逐一肋間向上叩診至第2肋間。

　　叩診右側(cè)心濁音界時(shí)，先從第二肋間開(kāi)始沿右鎖骨中線向下叩診，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)為肝上界，然后從肝上界的上一肋間開(kāi)始，以同樣的方法，叩至第2肋間，并做好心濁音界標(biāo)記即可。叩診結(jié)束后，用直尺測(cè)量各標(biāo)記點(diǎn)到前正中線的距離，即可得出心濁音界的范圍。正常心濁音界范圍為：胸骨右緣第2和第3肋間距前正中線距離為2~3cm，第4肋間為3~4cm;胸骨左側(cè)第2肋間距前正中線距離為2~3cm，第三肋間為3.5~4.5cm，第四肋間為5~6cm，第五肋間為7~9cm。

　　心臟聽(tīng)診：

　　心臟聽(tīng)診包括心臟各瓣膜區(qū)聽(tīng)診、聽(tīng)診順序以及聽(tīng)診內(nèi)容三個(gè)部分，其中各瓣膜區(qū)的體表投影分別是：

　　①二尖瓣聽(tīng)診區(qū)，又稱(chēng)為心尖區(qū)，位于第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5~1.0cm處;

　　②肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)：位于胸骨左緣第2肋間;

　?、壑鲃?dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間;

　?、苤鲃?dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：位于胸骨左緣第3肋間;

　?、萑獍曷?tīng)診區(qū)：位于胸骨左緣第4、5肋間。

　　聽(tīng)診時(shí)，應(yīng)按照二尖瓣聽(tīng)診區(qū)→肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)→主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣聽(tīng)診區(qū)的順序進(jìn)行。聽(tīng)診的內(nèi)容主要包括：心音的強(qiáng)弱、計(jì)算心率、心音的節(jié)律，以及有無(wú)心音改變，如：附加音、心臟雜音、心包摩擦音等。每次聽(tīng)診時(shí)應(yīng)不得少于30秒，若有心律不齊，應(yīng)至少聽(tīng)診1分鐘。

　　聽(tīng)診結(jié)束后，應(yīng)注意向考官報(bào)考聽(tīng)診結(jié)果;如：報(bào)告老師，被檢者心臟聽(tīng)診正常，心率76次/分鐘，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。

　　肝臟觸診：

　　觸診肝臟時(shí)，右手三指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，示指和中指末端與肋緣平行地放置在臍右側(cè)，估計(jì)肝臟巨大者應(yīng)放置于右下腹部，被檢查者呼氣時(shí)手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)手指向上向前迎接下移的肝緣。如果沒(méi)有觸到肝臟則手指上移，重復(fù)上述的動(dòng)作。如此反復(fù)，直到觸到肝臟或肋緣。肝下緣需要在右鎖骨中線和前正中線觸摸?？刹捎秒p手觸診。注意：以示指的外側(cè)接觸肝臟;勿將腹直肌和腎臟誤認(rèn)為肝臟;手指上抬速度要慢于吸氣速度。觸到肝臟后要注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、邊緣情況、搏動(dòng)、摩擦感、震顫等。肝腫大的測(cè)量：

　　1)第一測(cè)量：右鎖骨中線上，肝上界(肝相對(duì)濁音界)至下緣之間的距離。

　　2)第二測(cè)量：右鎖骨中線上，肝下緣距肋弓的距離。

　　3)第三測(cè)量：前正中線上，劍突基底部至肝下緣的距離。正常肝臟：肋下≤1cm，劍下≤3～5cm，上下徑9～11cm.彌漫性增大：見(jiàn)于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲(chóng)病。

　　局限性增大：見(jiàn)于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤。

　　單手觸診肝臟時(shí)，右手與肋緣平行，放置在臍水平線上，當(dāng)檢查者呼氣時(shí)手指壓向腹深部，吸氣時(shí)手指向上、向前迎接下移的肝緣。如果沒(méi)有觸到肝臟則手指上移，重復(fù)上述的動(dòng)作，直到觸到肝臟。前正中線觸摸時(shí)也以同樣方法觸診至肋弓下緣。

　　雙手觸診肝臟時(shí)，檢查者右手位置同單手法，左手托住被檢查者右側(cè)腰部，拇指張開(kāi)置于季肋部，并向上抬起，使肝下緣緊貼前腹壁，這樣吸氣時(shí)下移的肝臟就更易碰到右手指，可提高觸診的效率。

　　脾臟觸診：

　　腹部觸診前，被檢者應(yīng)取仰臥位，雙腿屈曲，充分暴露腹部，檢查者站立于右側(cè)。

　　單手觸診時(shí)，檢查者右手掌平放于臍部，與左肋弓大致成垂直方向，右手示指、中指、環(huán)指與肋緣垂直，以指腹的橈側(cè)面進(jìn)行觸診。同時(shí)囑被檢查者做深大的腹式呼吸，右手隨呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行滑動(dòng)觸診。

　　雙手觸診時(shí)，檢查者左手放在患者左腰部第9~11肋處，稍用力上抬脾臟，檢查者右手從臍部開(kāi)始，再以同樣的方法，觸診至肋緣下。

　　腹部聽(tīng)診血管雜音：

　　腹部血管雜音(動(dòng)脈性和靜脈性)

　?、賱?dòng)脈性雜音聽(tīng)診部位正確：常在腹中部或腹部一側(cè)。

　　②靜脈性雜音聽(tīng)診部位正確：常在臍周或上腹部。

　　③能說(shuō)出腹部血管雜音的形成。

　　如何區(qū)別動(dòng)脈性和靜脈性血管雜音?

　　答：動(dòng)脈雜音常在腹中線或腹部一側(cè)，分收縮期及舒張期;靜脈常在臍周或上腹部，為連續(xù)性嗡鳴音。

　　腹中線部位聽(tīng)到動(dòng)脈性血管雜音要考慮什么?如何進(jìn)一步檢查?

　　答：腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。

　　脊柱檢查：

　　脊柱側(cè)彎?rùn)z查：被檢者站立，充分暴露軀體，檢查者以右手示指、中指用適當(dāng)壓力分別沿脊柱兩側(cè)從上向下滑行，以此判斷脊柱是否有側(cè)彎。

　　脊柱曲度檢查：分別從側(cè)位和后位觀察脊柱四個(gè)生理彎曲：頸段前凸，胸段后凸，腰椎前凸，骶椎后凸是否存在。

　　脊柱活動(dòng)度檢查：囑被檢查者做前屈、后伸和側(cè)彎運(yùn)動(dòng)，觀察脊柱活動(dòng)是否受限，是否存在椎骨疼痛。脊柱壓痛和叩擊痛檢查：以右手拇指自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突和椎旁肌肉，正常每個(gè)棘突均無(wú)壓痛，或用叩診錘逐個(gè)叩擊各椎體棘突以檢查胸椎與腰椎有無(wú)叩擊痛。叩擊痛陽(yáng)性時(shí)，可以第7頸椎棘突為骨性標(biāo)志計(jì)數(shù)病變椎體位置。

　　腦膜刺激征：

　　主要包括：頸強(qiáng)直、克氏征(Kernig征)以及布氏征(Brudzinski征)

　　1.頸強(qiáng)直被檢查者去枕仰臥，檢查者先左右轉(zhuǎn)動(dòng)其頭部，以了解是否有頸部肌肉和椎體病變。然后左手托被檢查者枕部，右手置于胸前左手作屈頸動(dòng)作，感覺(jué)頸部有無(wú)抵抗感。陽(yáng)性表現(xiàn)為被動(dòng)屈頸時(shí)抵抗力增強(qiáng)。

　　2.克氏征(Kernig征)被檢查者仰臥，雙下肢伸直。檢查者先將其一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后將小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135°以上。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣為陽(yáng)性。

　　3.布氏征(Brudzinsk征)被檢查者仰臥，下肢自然伸直，右手輕按被檢者胸部，左手托持被檢者枕部做屈頸動(dòng)作，陽(yáng)性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。

　　以上就是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能體格檢查相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的匯總，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有幫助!

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