臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師病例分析：慢性阻塞性肺疾病

　　病例分析是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能第一站考試內(nèi)容，為了幫助大家熟悉病例分析答題規(guī)范，醫(yī)學(xué)考試在線整理了呼吸系統(tǒng)——慢性阻塞性肺疾病的病例分析案例，供大家參考。

　　病例分析：慢性阻塞性肺疾病

　　男性，59歲。間斷咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難、水腫1周。20余年前始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多于秋冬季節(jié)發(fā)作，使用抗生素及止咳化痰藥物治療有效。近2年來出現(xiàn)活動時氣短，有時伴雙下肢水腫。平時不規(guī)律口服氨茶堿和利尿劑治療。1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，為膿性痰，伴呼吸困難及雙下肢水腫，呼吸困難以夜間為著。吸煙30余年，平均每日1包，已戒5年。

　　查體：T 36.8℃，P 90次/分，R 23次/分，BP 110/80 mmHg，意識清楚，半坐位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺叩診呈清音，可聞及較多哮鳴音，雙下肺可聞及濕性啰音。劍突下搏動增強，HR 90次/分，律齊，P2>A2，胸骨左緣第四肋間可聞及2/6收縮期雜音。肝肋下3 cm，輕壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下未觸及。雙下肢可凹性水腫，無杵狀指。

　　輔助檢查：血常規(guī)：WBC 9.1×109/L，N 85.1%，Hb 145 g/L，Plt 239×109L。

　　一、初步診斷

　　1.慢性阻塞性肺病(COPD)急性發(fā)作

　　2.慢性肺源性心臟病

　　3.右心衰竭。

　　二、診斷依據(jù)

　　1.慢性阻塞性肺病急性加重：

　　(1)老年男性，慢性病程，急性加重。

　　(2)間斷咳嗽、咳痰多年，后出現(xiàn)呼吸困難。本次癥狀加重后出現(xiàn)膿性痰、呼吸困難加重。

　　(3)體檢示雙肺可聞及哮鳴音、濕性啰音。

　　(4)血常規(guī)示中性粒細胞比例升高。

　　2.慢性肺源性心臟病、右心衰竭：

　　(1)基礎(chǔ)疾病：COPD。

　　(2)肺動脈高壓及右心擴大體征：P2>A2、劍突下搏動增強。

　　(3)右心衰竭體征：頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢凹性水腫。

　　三、鑒別診斷

　　1.支氣管哮喘：雙肺可聞及哮鳴音。

　　2.支氣管擴張：多表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳膿痰、咯血、胸CT可確診。

　　3.慢性充血性心力衰竭

　　四、進一步檢查

　　1.胸片;

　　2.痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片革蘭染色;

　　3.ECG、超聲心動圖;

　　4.血氣分析;

　　5.肝腎功能、電解質(zhì);

　　6.病情緩解后可行肺功能檢查。

　　五、治療原則

　　1.休息、持續(xù)低流量吸氧。

　　2.聯(lián)合使用抗菌藥物。

　　3.靜脈使用糖皮質(zhì)激素。

　　4.聯(lián)合使用支氣管舒張劑治療。

　　5.糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂?？墒褂美騽└纳苹颊叩挠倚墓δ堋?/p>

　　6.必要時考慮機械通氣治療。

　　這道病例分析的題目較難，診斷有兩項：

　　1.慢性阻塞性肺病急性加重

　　2.慢性肺源性心臟病、右心衰竭，寫全這兩項診斷的2分才算拿全。通過 “間斷咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難、水腫1周”可以大致判斷是COPD, COPD可以引起肺源性心臟病、右心衰竭，“肝頸靜脈回流征陽性”又證明是右心衰

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