臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師病例分析：肝硬化

　　病例分析是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能第一站考試內(nèi)容，為了幫助大家熟悉病例分析答題規(guī)范，醫(yī)學(xué)考試在線整理了消化系統(tǒng)——肝硬化的病例分析案例，供大家參考。

　　病例分析：肝硬化

　　男性，50歲。腹脹乏力半年，加重1周。

　　半年前開(kāi)始乏力，腹脹，自服“酵母片”無(wú)效，未系統(tǒng)診治。自入院前1周開(kāi)始癥狀加重，伴腹痛及發(fā)熱(體溫最高達(dá)38.5℃)，遂于門(mén)診就診。發(fā)病以來(lái)，食欲差，尿色深，尿量少，大便正常，體重增加2 kg。十年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性。無(wú)長(zhǎng)期服藥史，無(wú)特殊嗜好。

　　查體：T 38.0℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 120/60 mmHg。神志清，查體合作。慢性病容，鞏膜輕度黃染，頸部可見(jiàn)2個(gè)蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，叩診心界不大，心率96次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，肝臟無(wú)腫大，脾肋下3 cm可及，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音4次/分，雙下肢水腫。

　　輔助檢查：血 WBC 5.5×109/L、N 85%，L 15%，Hb 79 g/L，Plt 53×109/L。ALT 62 u/L，AST 85 u/L，A/G=0.8，HBV-DNA 5.13×105。腹水檢查：外觀為黃色略混濁，比重1.016，WBC 660×106/L，中性粒細(xì)胞72%，腹水細(xì)菌培養(yǎng)有大腸桿菌生長(zhǎng)、抗酸染色(-)，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。

　　一、初步診斷

　　1.肝硬化失代償期

　　2.自發(fā)性腹膜炎可能性大

　　3.脾功能亢進(jìn)

　　4.乙型肝炎活動(dòng)

　　二、診斷依據(jù)：

　　1.有長(zhǎng)期HBsAg陽(yáng)性。

　　2.主要臨床表現(xiàn)在乏力，腹脹基礎(chǔ)上，出現(xiàn)腹脹加重伴發(fā)熱，腹痛。

　　3.查體：慢性病容，可見(jiàn)蜘蛛痣，腹膨隆，腹膜刺激征陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音(+)。

　　4.輔助檢查：血白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板三系減少，中性粒細(xì)胞比例增高。A/G倒置，肝功能異常，HBV DNA高載量。腹水為滲出液改變，并以多核白細(xì)胞為主，細(xì)菌培養(yǎng)出大腸桿菌，細(xì)胞學(xué)檢查陰性，抗酸染色(-)。

　　三、鑒別診斷

　　1.結(jié)核性腹膜炎：多見(jiàn)于女性，可出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗及腹膜刺激征，腹水多為滲出液改變，血沉增快，ADA升高，抗結(jié)核治療有效。

　　2.化膿性腹膜炎：多伴有全身中毒癥狀，腹部癥狀和體征明顯，腹腔可抽出膿性液體。

　　3.腫瘤性腹膜炎：可見(jiàn)于胃癌、婦科惡性腫瘤等腹腔臟器進(jìn)展期腫瘤病患者，腹脹、消瘦、貧血可為首發(fā)癥狀或突出癥狀，腹水細(xì)胞學(xué)檢查、內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷。

　　四、進(jìn)一步檢查

　　1.尿常規(guī)，糞便常規(guī)，腎功能，血電解質(zhì)：對(duì)明確有無(wú)并發(fā)癥及確定治療方案有重要意義。

　　2.血沉、腫瘤標(biāo)志物：有助于診斷和鑒別診斷。

　　3.腹部超聲：可以了解肝脾等腹部臟器形態(tài)、大小、有無(wú)占位性病變、門(mén)脈寬度、血流及有無(wú)腹水、腹水量等。

　　4.胸片，超聲心動(dòng)圖：用于了解心肺情況。

　　五、治療原則

　　1.飲食療法：選擇高熱量、富含維生素且易消化食物及優(yōu)質(zhì)蛋白。

　　2.應(yīng)用抗菌藥物：應(yīng)選擇以針對(duì)桿菌為主，兼顧球菌的抗生素(如Ⅲ代頭孢類(lèi)抗生素等)，療程一般不少于2周。

　　3.腹水治療：限制鈉、水的入量，酌情應(yīng)用利尿劑;輸注白蛋白可以提高膠體滲透壓，減少腹水的生成，改善血循環(huán);必要時(shí)放腹水。

　　4.保肝治療及對(duì)癥處理。診斷肝硬化抓住的主要特征：肝掌，蜘蛛痣，脾大，往往合并乙肝病史

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