濫用抗生素，后果遠(yuǎn)不止細(xì)菌耐藥

　　2017年的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試報名已經(jīng)開始，在考試之前，想必大家最關(guān)心的就是醫(yī)師考試報名、證書領(lǐng)取注冊及復(fù)習(xí)備考等消息了。醫(yī)學(xué)考試在線專門整理匯總了相關(guān)信息，希望對大家有所幫助。

　　濫用抗生素，后果遠(yuǎn)不止細(xì)菌耐藥

　　長期以來，我國濫用抗生素的現(xiàn)象非常普遍，從小兒的感冒發(fā)熱到肺部無癥狀的結(jié)節(jié)，抗生素不受限制地使用(尤其是廣譜抗生素)不僅是老百姓習(xí)以為常的認(rèn)知，也成為很多醫(yī)務(wù)人員頭腦中的用藥習(xí)慣。

　　現(xiàn)在我們認(rèn)識到這種濫用的嚴(yán)重后果——細(xì)菌耐藥現(xiàn)象大幅增加，導(dǎo)致感染性疾病的治療變得非常棘手。但在讀過《消失的微生物》這本書之后，我對濫用抗生素后果的認(rèn)識更加深入，濫用抗生素帶來的影響遠(yuǎn)不止細(xì)菌耐藥問題。

　　《消失的微生物》的作者馬丁·布萊澤是微生物學(xué)教授、美國人文與科學(xué)院院士，他根據(jù)疾病的流行病學(xué)發(fā)展和抗生素使用情況進行了相關(guān)性分析后，提出自己的假說——抗生素的應(yīng)用，特別是幼年時期使用，可能導(dǎo)致微生態(tài)的明顯變化，引發(fā)免疫系統(tǒng)相應(yīng)的調(diào)整和腸道菌群結(jié)構(gòu)變化，繼而出現(xiàn)以免疫失衡為特征的一系列疾病，如：哮喘、腸源性脂肪代謝障礙(惠普爾病)、肥胖癥、糖尿病、炎癥性腸病等。這些所謂的現(xiàn)代病在近30～40年的時間里發(fā)病率和流行情況急速增加，是難以用營養(yǎng)狀況的改善來充分解釋的。

　　幽門螺桿菌非洪水猛獸

　　作者花了很大篇幅來談目前最為關(guān)注的一種細(xì)菌——幽門螺桿菌，現(xiàn)已證實這種細(xì)菌與胃潰瘍、胃癌的發(fā)生有非常密切的關(guān)系，在當(dāng)代醫(yī)生的眼中，幽門螺桿菌往往成為欲除之而后快的有害微生物。

　　亦敵亦友

　　但是接下來作者提出幾個問題卻讓我對幽門螺桿菌的態(tài)度有了轉(zhuǎn)變：為什么幽門螺桿菌與人類相伴隨?如果是完全有害的，又如何理解哮喘患者與正常人群相比，其體內(nèi)的幽門螺桿菌比例更低呢?還有，為什么清除幽門螺桿菌反而會促使食管反流增加?

　　一系列的研究已經(jīng)證明，幽門螺桿菌可以通過胃部炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)胃內(nèi)激素的分泌，從而調(diào)節(jié)胃酸分泌?？梢哉f，幽門螺桿菌對人體而言并不是簡單的病原體，實際上它亦敵亦友。幽門螺桿菌會增加人體患胃潰瘍與胃癌的概率，但與此同時它也保護了食管，降低患胃食管反流等疾病發(fā)生的概率。隨著幽門螺桿菌的消失，胃癌的發(fā)病率降低，但食管腺癌的發(fā)病率卻在逐年攀升。

　　幽門螺桿菌與過敏癥呈負(fù)相關(guān)

　　至于幽門螺桿菌與哮喘等過敏癥的關(guān)系，作者發(fā)現(xiàn)攜帶CagA抗體陽性幽門螺桿菌菌株(一種與胃癌和潰瘍病相關(guān)性最高的菌株)比不攜帶幽門螺桿菌的人患哮喘的概率要低40%，而這種負(fù)相關(guān)在15歲以下的孩子身上更加明顯。

　　這是因為胃中有幽門螺桿菌者體內(nèi)有更多的淋巴細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，它們具有精確調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的作用，這些細(xì)胞可以抑制免疫系統(tǒng)反應(yīng)，使得幽門螺旋菌免遭清除的同時也抑制了過敏反應(yīng)。

　　治胃病不可盲目剿滅幽門螺旋菌

　　幽門螺桿菌是胃潰瘍發(fā)生的必要條件，卻遠(yuǎn)非充分條件。繼而他做出了一個很大膽的假說，潰瘍病的發(fā)生是由于胃部微生態(tài)發(fā)生變化，包括幽門螺桿菌的數(shù)量、菌株類型、豐富程度、是否有其他共存微生物以及它們的分布狀況。

　　針對目前盲目地剿滅幽門螺桿菌的治療方案，作者提出應(yīng)因人施治，區(qū)分在哪些人身上應(yīng)該清除細(xì)菌、哪些人應(yīng)該保留以及哪些人需要恢復(fù)，做到精準(zhǔn)治療。但作者也清醒地認(rèn)識到，由于“今天醫(yī)學(xué)衛(wèi)生行業(yè)里有許多不利的因素，比如大量適得其反的獎勵和極大的惰性，特別是其中涉及的許多信念根深蒂固、積重難返”，因此雖然前途是光明的，但道路卻是曲折的。

　　抗生素與肥胖癥

　　從全球視野來看，我們很容易發(fā)現(xiàn)肥胖癥的發(fā)病率在近30年內(nèi)迅速增加，這不能完全用營養(yǎng)過剩來解釋。同時，畜牧業(yè)的一個內(nèi)幕也值得深思——給予抗生素后動物的體重增加效果明顯。因而，作者提出一個假說：當(dāng)代所流行的肥胖癥很可能也是濫用抗生素的后果之一。

　　但科學(xué)的結(jié)論可不是只到確立相關(guān)性為止，而需要進一步通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶嶒瀬碜C實。書里介紹了不少實驗，其中我印象比較深的是作者將斷奶后的雌性小白鼠分成了4個組，分別是抗生素組、高脂飲食組、抗生素聯(lián)合高脂飲食組和對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前3組的小白鼠體重都有增加，而聯(lián)合組的增加特別明顯，有1+1>2的效果。

　　另外還有一些實驗提示，生命早期接觸過抗生素可以干擾體內(nèi)微生物的組成，而且即使這種干擾本身是暫時的，其后果卻是終生的。不知道看到這里，曾經(jīng)隨意服用抗生素的你會不會心中一驚。

　　抗生素與激素水平

　　濫用抗生素還與激素水平有關(guān)聯(lián)。例如那些服用避孕藥的女性，如果同時接受抗生素的治療，往往會導(dǎo)致大出血、月經(jīng)紊亂，這是由于腸道微生態(tài)改變后，有些細(xì)菌會將已修飾過排入腸道的雌激素再次利用，最終又回流到肝臟。與此相關(guān)的現(xiàn)象包括：女孩月經(jīng)初潮的年齡越來越早、越來越多女性受不育癥的困擾以及乳腺癌的發(fā)病率在增加。

　　雖然說這只是個假說，但是流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)1940年之后出生的人比1940年之前出生的人發(fā)病年齡提早，這意味著發(fā)生改變的是某些環(huán)境因素而不是基因本身。

　　幾點建議

　　總的說來，在人類與體內(nèi)微生物的漫長演化過程中，兩者作為一個整體共同發(fā)育，它們參與了人類的代謝、免疫以及認(rèn)知方面的發(fā)育過程。因此我們在使用抗生素的問題上要警惕。

　　對人類抗生素使用的幾點建議：

　　首先，“我們必須節(jié)制自己使用抗生素的欲望，這是短期內(nèi)我們可以采取的最重要、最簡單和最容易實現(xiàn)的措施。”作為患者，不應(yīng)該主動要求使用抗生素;作為醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)該權(quán)衡抗生素使用的必要性，尋找更多的客觀證據(jù)，同時嚴(yán)格根據(jù)指南來選用經(jīng)驗性抗生素。

　　其次，要改變目前的薪酬制度，特別是兒科醫(yī)生的收入，保障他們按部就班地檢查每位兒童，并提供激勵機制，讓他們愿意花時間與家長討論病情，這樣才能避免不必要的檢查和治療。

　　最后，政府應(yīng)該有更大的作為，目前我國已執(zhí)行多年的“限抗令”和抗生素使用分級制度，已經(jīng)使抗生素的使用量有了明顯的下降，但不合理使用情況仍比比皆是。許多醫(yī)療機構(gòu)雖然對病房的抗生素使用有嚴(yán)格限制，但是在門診抗生素使用上卻沒有量化考核指標(biāo)。更重要的是，在抗生素的使用情況的檢查(合理性、必要性、療程)上還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有到位。

　　從長遠(yuǎn)來看，如果沒有更好的診斷方式、更精準(zhǔn)的窄譜藥物的使用以及新的抗生素開發(fā)思路，我們還要為人類健康付出更大的代價。

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