2018年鄉(xiāng)村全科助理實踐技能：胸部聽診

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　　胸部聽診

　　包括呼吸音、啰音、語音共振和胸膜摩擦音。聽診時由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，對稱部位進(jìn)行對比。被檢者微張口均勻呼吸。深呼吸有助于發(fā)現(xiàn)小明顯的體征，如聽到少最或不對稱的啰音，可囑患者咳嗽數(shù)聲后聽診，如消失，提示為氣道內(nèi)分泌物或墜積性因素(多見于老年人)所致。

　　1.正常呼吸音的種類和分布。

　　(1)肺泡呼吸音：見于大部分胸部聽診區(qū)域。

　　(2)支氣管肺泡呼吸音：見于胸骨兩側(cè)第1、2肋間、肺尖、肩胛間區(qū)。

　　(3)支氣管呼吸音：見于喉部、鎖骨上窩、背部T1、T2水平。

　　2.異常呼吸音。

　　(1)病理性支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布區(qū)域聽到支氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音均為異常。主要機制為肺組織傳導(dǎo)增強，見于肺實變、大的空洞、以及大量積液上方的壓迫性肺不張(肺組織含氣量減少，而支氣管樹通暢。傳導(dǎo)增強)。

　　(2)呼吸音減弱：見于各種原因所致的肺泡通氣量下降，如氣道阻塞、呼吸泵(呼吸肌病變、或胸廓活動受限)功能障礙;胸膜病變(胸水、氣胸、胸膜肥厚)等。對側(cè)肺部往往出現(xiàn)代償性肺泡呼吸音增強。

　　3.啰音分為干性噦音和濕性啰音。

　　(1) 干性啰音：發(fā)生機制為氣管支氣管或細(xì)支氣管狹窄。包括炎癥、平柑肌痙攣、外壓、新生物、粘稠分泌物。其特點為持續(xù)時間長，呼氣相明顯，強度及性質(zhì)易變。

　　1)高調(diào)性干啰音(哮鳴音或哨笛音)：見于小支氣管或細(xì)支氣管病變。雙肺彌漫性分布的哮鳴音常見于哮喘、COPD、心源性哮喘等;限局性哮鳴音常見于氣道局部狹窄，如腫瘤、氣道內(nèi)異物。

　　2)低調(diào)性干啰音(鼾音)：見于氣管或主支氣管病變。

　　3)喘鳴：和其他干啰音不同。發(fā)生于吸氣相，高調(diào)而單一。見于上呼吸道或大氣道狹窄，如喉頭痙攣、聲帶功能紊亂、氣管腫物等。

　　(2)濕性啰音：發(fā)生機制為氣體通過呼吸道內(nèi)存在的稀薄分泌物時產(chǎn)生水泡并破裂。特點為斷續(xù)而短暫，多見于吸氣相。分為粗濕性啰音、中濕性啰音、細(xì)濕性啰音(又稱為大、中、小水泡音)、捻發(fā)音。主要見于支氣管病變(COPD、支氣管擴張)、感染性或非感染性肺部炎癥、肺水腫、肺泡出血。不同類型的濕性啰音說明稀薄分泌物的主要存在部位，如肺炎時常常為細(xì)濕性啰音，急性肺水腫時粗、中、細(xì)濕性啰音可同時出現(xiàn)。

　　濕性啰音的某些特征對診斷有重要意義。如隨體位變化的濕性噦音常提示充血性心力衰竭;長期存在的固定性濕性啰音提示支氣管擴張、慢性肺膿腫等。一種高調(diào)、密集，類似于撕扯尼龍拉扣的細(xì)濕性啰音，稱為爆裂音(velcro啰音)，主要見于某些類型的間質(zhì)性肺病(如特發(fā)性肺纖維化)。

　　4.語音共振意義同觸覺語顫。如羊鳴音、耳語音等。

　　5.胸膜摩擦音意義同胸膜摩擦感，但較其敏感。某些較局限的摩擦音可見于累及胸膜的肺炎或肺栓塞。

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