2016年中西醫(yī)助理醫(yī)師資格考試輔導(dǎo)：常見(jiàn)癥狀與體征之呼吸困難

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　　常見(jiàn)癥狀與體征之呼吸困難

　　呼吸困難是指患者自覺(jué)空氣不足、呼吸費(fèi)力，出現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)加快加深、用力，重者出現(xiàn)張口聳肩樣呼吸、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺等。

　　一、病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)

　　1.肺源性呼吸困難：常見(jiàn)原因有氣道阻塞(支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、腫瘤、異物等)、肺疾病(肺炎、肺淤血、肺水腫、間質(zhì)性肺纖維化、肺泡癌等)、胸廓或胸腔疾患(氣胸、胸腔積液、脊柱畸形等)、神經(jīng)肌肉疾病(脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無(wú)力等)、膈肌運(yùn)動(dòng)障礙(膈麻痹、大量腹水、巨大腹腔腫瘤等)。

　　臨床根據(jù)發(fā)病機(jī)理分為三類：

　　(1)吸氣性呼吸困難：特點(diǎn)為吸氣費(fèi)力，出現(xiàn)三凹征，伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。見(jiàn)于喉、氣管、大支氣管狹窄或阻塞，如急性喉炎、喉水腫、氣管異物、氣管腫瘤壓迫等。

　　(2)呼氣性呼吸困難：特點(diǎn)為呼氣費(fèi)力，呼氣相延長(zhǎng)，常伴有干啰音或哮鳴音。主要由于肺泡彈性回縮力減弱，小氣道廣泛狹窄(炎癥或痙攣)所致。見(jiàn)于支氣管哮喘、喘息性慢性支氣管炎、肺氣腫等。

　　(3)混合性呼吸困難：特點(diǎn)為吸氣呼氣均費(fèi)力，呼吸淺快、伴有呼吸音異常(減弱或消失)，可出現(xiàn)病理呼吸音。主要由于肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫，呼吸面積減少，換氣功能受限所致。見(jiàn)于廣泛肺實(shí)變、肺栓塞、肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液或氣胸等。

　　2.心源性呼吸困難：主要由于左心和(或)右心衰竭引起，臨床以左心衰竭所致呼吸困難較為嚴(yán)重。

　　(1)左心衰竭發(fā)生呼吸困難的機(jī)制：主要原因?yàn)榉斡傺胺闻輳椥越档?。機(jī)制為：肺淤血致使氣體彌散功能降低;肺泡彈性降低，肺泡擴(kuò)張及收縮能力下降，肺活量減少;肺循環(huán)壓力增高、肺泡張力增高對(duì)呼吸中樞反射性刺激。

　　(2)臨床特點(diǎn)：勞力性呼吸困難(活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或消失)，仰臥位加重，坐位減輕。重者出現(xiàn)強(qiáng)迫半臥位或端坐位呼吸。

　　(3)陣發(fā)性夜間呼吸困難：多在急性左心衰竭出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為睡眠中突然呼吸困難而驚醒，被迫坐起，高度氣喘，咳嗽，輕者數(shù)十分鐘后癥狀緩解，重者伴大汗、呼吸伴哮鳴音、咳漿液性粉紅色泡沫痰，稱為心源性哮喘。其機(jī)制為：睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動(dòng)脈收縮，心肌供血量減少;小支氣管收縮，肺泡通氣量減少;臥位時(shí)肺活量下降，靜脈回心血量增加，肺淤血加重;呼吸中樞敏感度降低。

　　(4)右心衰竭所致呼吸困難主要由于體循環(huán)淤血。

　　3.中毒性呼吸困難：主要由于代謝性酸中毒所致，臨床常見(jiàn)于急慢性腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒、腎小管性酸中毒等，表現(xiàn)為慢而深長(zhǎng)規(guī)則的呼吸，可伴有鼾聲，稱為 Kussmaul呼吸。藥物或某些化學(xué)物質(zhì)抑制呼吸中樞可出現(xiàn)變慢、變淺、間停的呼吸，稱為Cheyne-Stokes呼吸，見(jiàn)于嗎啡、巴比妥、有機(jī)磷中毒等。

　　4.血液病：重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等，因紅細(xì)胞攜氧能力降低致使呼吸加速，臨床有氣短感覺(jué)。

　　5.神經(jīng)精神性呼吸困難：重度顱腦損傷、腦出血、腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)腫瘤等因顱壓增高，使呼吸變慢變深，并伴呼吸節(jié)律變化。癔病患者的呼吸困難常表現(xiàn)為嘆息樣，淺而數(shù)，可因過(guò)渡通氣而出現(xiàn)呼吸性堿中毒。

　　二、伴隨癥狀

　　1.發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：見(jiàn)于支氣管哮喘、急性左心功能不全。

　　2.驟發(fā)嚴(yán)重呼吸困難：見(jiàn)于喉水腫、氣管異物、大塊肺栓塞、氣胸等。

　　3.呼吸困難伴一側(cè)胸痛：見(jiàn)于肺炎、急性胸膜炎、急性心肌梗死、肺癌等。

　　4.呼吸困難伴發(fā)熱：見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、心包炎、肺膿腫等。

　　5.呼吸困難伴咳嗽咳痰：見(jiàn)于慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等。

　　6.呼吸困難伴意識(shí)障礙：見(jiàn)于腦出血、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、急性中毒等。

　　三、問(wèn)診要點(diǎn)

　　1.起病緩急，是突發(fā)性、還是漸進(jìn)性，發(fā)生的原因和誘因，有無(wú)藥物、毒物接觸史(藥物/毒物的種類、名稱、用量、用法及接觸時(shí)間)和導(dǎo)致免疫功能低下的各種情況。

　　2.呼吸困難的表現(xiàn)，是吸氣性、呼吸性還是吸、呼都感困難，與活動(dòng)、體位的關(guān)系，晝夜是否都一樣。

　　3.是否伴有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰、發(fā)紺、咳痰的性狀，有否咯血，咯血量及血的性狀。

　　4.有無(wú)排尿、飲食異常及高血壓，腎病及代謝性疾病病史。

　　5.有無(wú)頭痛、意識(shí)障礙、顱腦外傷史等。

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