臨床常見危急值處理方案

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　　臨床常見危急值處理方案

　　1、細(xì)菌培養(yǎng)陽性

　　應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素治療。

　　2、血小板

　　血小板低于30×10^9/L。血小板計數(shù)低于此值，可致自發(fā)性出血。若出血時間等于或長于15分鐘，和(或)已有出血，則應(yīng)立即給予增加血小板的治療，同時要查明導(dǎo)致血小板降低的原因，針對病因進(jìn)行治療。高于1000×10^9/L常出現(xiàn)血栓，若此種血小板增多屬于非一過性的，則應(yīng)給予抗血小板藥治療，并針對導(dǎo)致血小板增高的原發(fā)病進(jìn)行治療。

　　3、PT延長

　　常見原因：

　?、傧忍煨阅蜃尤狈?，如凝血酶原(因子Ⅱ)、因子Ⅴ、因子Ⅶ、因子Ⅹ及纖維蛋白原缺乏;

　?、讷@得性凝血因子缺乏，如繼發(fā)性/原發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，嚴(yán)重肝病等;

　?、凼褂酶嗡?，血循環(huán)中存在凝血酶原、因子Ⅴ、因子VII、因子Ⅹ及纖維蛋白原的抗體，可以造成凝血酶原時間延長。

　　4、APTT時間延長

　　先天性因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏，如血友病甲、血友病乙、Ⅺ因子缺乏癥;后天性凝血因子缺乏，如肝病、阻塞性黃疸、新生兒出血癥、腸道滅菌綜合征、吸收不良綜合征、使用阿司匹林、肝素等藥物;繼發(fā)性、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、DIC;血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)，如抗因子Ⅷ抗體、狼瘡抗凝物質(zhì)等。

　　PT及APTT延長處理：根據(jù)病因行對癥處理，積極處理原發(fā)病，必要時可輸相應(yīng)的凝血因子、冰凍血漿、血小板等。

　　5、血糖

　　(1)血糖小于2.2mmol/L

　　①早期低血糖僅有出汗、心慌、乏力、饑餓等癥狀，神志清醒時，可給病人飲用糖水，或進(jìn)食含糖較多的餅干或點心。

　?、谌绮∪松裰疽寻l(fā)生改變，應(yīng)該用50%葡萄糖40-60ml靜脈注射，更嚴(yán)重時，可用10%萄萄糖持續(xù)靜脈滴注。

　?、垡雀哐撬氐膽?yīng)用有條件可用胰高血糖素1mg肌內(nèi)注射，但胰高血糖素價格較高。

　　需要注意的是，用拜糖平治療的病人如發(fā)生低血糖則需用葡萄糖口服或靜脈應(yīng)用治療。

　　(2)血糖大于22.2 mmol/L

　　補液——先鹽后糖、先快后慢。

　?、倏偭浚喊大w重(kg)的10%估算，成人一般4~6L。

　　②補液及胰島素——兩條靜脈通道：

　　A.補液：前4h，輸入總失水量的1/3~1/2;前12h，輸入總量的2/3;其余部分于24~28h內(nèi)補足。

　　B.胰島素：NS 500ml+胰島素20u以4-6u/h即30-50滴/min的速度靜滴。

　　每小時復(fù)查血糖、尿酮體等，若血糖下降速度<1.2mmol/h，胰島素用量加倍;若血糖下降速度>6.1mmol/h，胰島素用量則減少1/3。

　　A.血糖降至13.9mmol/L時，改輸5%GS 500ml+胰島素12u以4~6u/h即50~80滴/min的速度靜滴(以1ml水=20滴計算);

　　B.血糖降至11.2mmol/L時，輸5%GS 500ml+胰島素8u以上述速度靜滴;

　　C.降至8.4mmol/L左右時，輸5%GS 500ml+胰島素6u以上述速度靜滴。

　　6、血鉀

　　(1)血鉀小于2.5mmol/L

　?、賹υ斐傻外浹Y的病因積極處理。

　　②采取分次補鉀，邊治療邊觀察的方法。如病人有休克，應(yīng)先輸給晶體液及膠體液，盡快恢復(fù)其血容量，待尿量恢復(fù)至40ml/h時再靜脈補鉀。

　　(2)血鉀高于6.2 mmol/L

　　高鉀血癥有導(dǎo)致病人心搏驟停的危險，因此已經(jīng)診斷應(yīng)予以積極治療。首先停用一切含鉀的藥物或溶液。為降低血鉀濃度，可采取以下幾項措施：

　　使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：

　　①輸入碳酸氫鈉溶液：先靜脈注射5%碳酸氫鈉溶液60~100ml，再靜脈滴注碳酸氫鈉溶液100~200ml;

　　②輸入葡萄糖溶液及胰島素：用25%葡萄糖溶液100~200ml，每5g糖加入正規(guī)胰島素1U，靜脈滴注;

　?、蹖τ谀I功能不全，不能輸液過多者，可用10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰島素20U，作24小時緩慢靜脈滴入。

　　陽離子交換樹脂的應(yīng)用：可口服，每次15g，每日4g。

　　透析療法：有腹膜透析和血液透析兩種。用于上述治療仍無法降低血鉀濃度時。

　　7、血鈉

　　(1)血鈉小于110mmol/L：

　　重度低鈉出現(xiàn)休克者應(yīng)先不足血容量，以改善微循環(huán)和組織器官的灌注，晶體液(復(fù)方乳酸氯化鈉溶液、等滲鹽水)和膠體溶液(羥乙基淀粉、右旋糖酐和血漿)都應(yīng)該用。晶體液的用量要比膠體液用量大2-3倍。然后可靜脈滴注高滲鹽水(一般為5%氯化鈉溶液)200-300ml，盡快糾正血鈉過低。但輸注高滲鹽水時應(yīng)嚴(yán)格控制滴速，每小時不應(yīng)超過100-150ml。

　　(2)血鈉大于160mmol/L：

　　首先針對導(dǎo)致高鈉血癥的病因治療很重要。對于無法口服的病人，可靜脈滴注5%葡萄糖溶液或低滲的0.45%氯化鈉溶液，補充已喪失的液體。所需補液量可先根據(jù)臨床表現(xiàn)估計喪失水量占體重的百分比。然后按每喪失體重的1%補液400~500ml計算。計算所得的補液量一般分在兩天內(nèi)補給。治療一天后應(yīng)檢測全身情況及血鈉濃度，必要時可酌情調(diào)整次日的補給量。

　　8、血鈣

　　血鈣小于1.5mmol/L：首先應(yīng)糾正導(dǎo)致低鈣血癥的原發(fā)疾病;為了緩解癥狀可用可用10%葡萄糖酸鈣10~20ml或5%氯化鈣10ml靜脈注射，必要時可8~12小時后再重復(fù)注射。

　　血鈣大于3.5mmol/L：首先要處理導(dǎo)致高鈣血癥的原發(fā)疾病，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨轉(zhuǎn)移癌等，對于維生素D攝入過多導(dǎo)致的高鈣血癥應(yīng)立即停藥。處理高鈣血癥的措施：

　?、偃萘繑U張：注射生理鹽水1000~2000ml，可使尿鈣排出增加，暫時使血鈣下降;但有心血管疾病者應(yīng)注意容量負(fù)荷過多。

　?、隈壤騽簯?yīng)用呋塞米20~40mg，每2~3小時注射一次，可快速阻斷鈉重吸收而導(dǎo)致排鈣增加;但應(yīng)及時補充水分，否則可繼發(fā)血容量不足，反而誘使鈣在近端腎小管重吸收增加。

　?、厶瞧べ|(zhì)激素：可用潑尼松10~30mg/d口服，對肉芽腫性疾病、骨髓瘤等引起者特別有效。

　　④細(xì)胞毒藥物，如光輝霉素：該藥能抑制骨細(xì)胞mRNA合成，從而阻斷骨骼重吸收。將25mg/kg置于5%葡萄糖水500ml中，靜脈注射3小時，注射后12小時內(nèi)血鈣可以下降，以后每3~7天重復(fù)。注射中應(yīng)注意肝臟與造血系統(tǒng)的毒性反應(yīng)。

　　⑤降鈣素(鮭魚降鈣素或鰻魚降鈣素)：一般采用4u/kg或50U皮下或肌內(nèi)注射，每12小時1次，對腫瘤性病變引起者效果好，注射前應(yīng)作皮試。

　?、扪和肝觯菏褂玫外}透析液進(jìn)行透析，血鈣水平在透后2~3小時可以降低，但隨后可能會逐漸恢復(fù)到透析前水平，本法對于腎功能不全者尤為適用。

　?、哜}敏感受體激動劑(西那卡塞)：適用于各種高鈣血癥，原發(fā)和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，不僅可以降低PTH，還可增加尿鈣排泄，降低血鈣水平。

　?、嗉谞钆韵偾谐g(shù)：適用于難控的原發(fā)性、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。

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