醫(yī)療和護理文件的書寫要求

      ★及時 不可提早或拖延，更不能漏記。如因搶救未能及時記錄的，應在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實補記，同時記明搶救完成時間和補記時間。

      ★準確、真實 內(nèi)容必須準確、真實，描述應詳細、客觀。

      ★完整 醫(yī)療和護理文件的眉欄、頁碼、各項記錄必須逐項填寫完整，避免遺漏，記錄者應簽上全名，以明確職責。醫(yī)療和護理文件不得隨意拆散、損壞或外借，以免丟失。

      ★簡明扼要 內(nèi)容應盡量簡明扼要，使用醫(yī)學術語應確切

      ★清晰 書寫醫(yī)療和護理記錄應使用紅、藍墨水鋼筆或簽字筆，字體清楚、端正，不出格，不跨行，也不得涂改、剪貼，或濫用簡化字，以保持文件的整潔。如有錯誤，應在相應文字上畫雙橫線，就近書寫正確文字并簽全名。