常見臨床癥狀護(hù)理要點——25年護(hù)考生看過來

      呼吸困難的護(hù)理

      （一）評估和觀察要點

      1.評估患者病史、發(fā)生時間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。

      2.評估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。

      3.評估血氧飽和度、動脈血氣分析、胸部X線檢查、CT、肺功能檢查等。

      （二）操作要點

      1.提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。

      2.每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護(hù)理。

      3.保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。

      4.根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。

      5.根據(jù)不同疾病、嚴(yán)重程度及患者實際情況選擇合理的氧療或機(jī)械通氣。

      6.遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用。

      7.呼吸功能訓(xùn)練。

      8.指導(dǎo)患者有計劃地進(jìn)行休息和活動，循序漸進(jìn)地增加活動量和改變運動方式。

      （三）指導(dǎo)要點

      1.告知患者呼吸困難的常見誘因，指導(dǎo)患者識別并盡量避免。

      2.指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。

      3.指導(dǎo)患者合理安排休息和活動，調(diào)整日常生活方式。

      4.指導(dǎo)患者配合氧療或機(jī)械通氣的方法。

      （四）注意事項

      1.評估判斷呼吸困難的誘因。

      2.安慰患者，增強(qiáng)患者安全感。

      3.不能單純從血氧飽和度的高低來判斷病情，必須結(jié)合血氣分析來判斷缺氧的嚴(yán)重程度。

      4.心源性呼吸困難應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，20～30滴/min。

      咳嗽、咳痰的護(hù)理

      （一）評估和觀察要點

      1.評估咳嗽的發(fā)生時間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。

      2.評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質(zhì)等。

      3.必要時評估生命體征、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評估有無發(fā)紺。

      4.了解痰液直接涂片和染色鏡檢（細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、寄生蟲學(xué)檢查）、痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗等檢驗結(jié)果。

      （二）操作要點

      1.提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜，減少不良刺激。

      2.保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。

      3.對于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。

      4.促進(jìn)有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機(jī)械吸痰等。

      5.記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。

      6.按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確用藥，觀察藥物療效和副作用。

      （三）指導(dǎo)要點

      1.指導(dǎo)患者識別并避免誘因。

      2.告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習(xí)慣。

      3.指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法。

      4.教會患者有效的咳痰方法。

      5.指導(dǎo)患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入。

      （四）注意事項

      1.患兒、老年體弱者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。

      2.患兒、老年體弱者取側(cè)臥位，防止痰堵窒息。

      3.保持口腔清潔，必要時行口腔護(hù)理。

      4.有窒息危險的患者，備好吸痰物品，做好搶救準(zhǔn)備。

      5.對于過敏性咳嗽患者，避免接觸過敏原。

      咯血的護(hù)理

      （一）評估和觀察要點

      1.評估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。

      2.評估患者生命體征、意識狀態(tài)、面容與表情等。

      3.了解血常規(guī)、出凝血時間、結(jié)核菌檢查等檢查結(jié)果。

      （二）操作要點

      1.大咯血患者絕對臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)。

      2.及時清理患者口鼻腔血液，安慰患者。

      3.吸氧。

      4.建立靜脈通道，及時補(bǔ)充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物，觀察療效及副作用。

      5.觀察、記錄咯血量和性狀。

      6.床旁備好氣管插管、吸痰器等搶救用物。

      7.保持大便通暢，避免用力排便。

      （三）指導(dǎo)要點

      1.告知患者及家屬咯血發(fā)生時的正確臥位及自我緊急護(hù)理措施。

      2.指導(dǎo)患者合理飲食，補(bǔ)充營養(yǎng)，保持大便通暢，大咯血時禁食。

      3.告知患者及時輕咳出血塊，嚴(yán)禁屏氣或劇烈咳嗽。

      （四）注意事項

      1.注意鑒別咯血、嘔血及口腔內(nèi)出血。

      2.咯血量的估計應(yīng)考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素。

      3.及時清除口腔及氣道血液，避免窒息。

      4.做好口腔護(hù)理。

      5.咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時，立即搶救。

      惡心、嘔吐的護(hù)理

      （一）評估和觀察要點

      1.評估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等。

      2.評估患者生命體征、神志、營養(yǎng)狀況，有無脫水表現(xiàn)，腹部體征。

      3.了解患者嘔吐物、毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。

      4.嘔吐量大者注意有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。

      （二）操作要點

      1.出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸。

      2.清理嘔吐物，更換清潔床單。

      3.必要時監(jiān)測生命體征。

      4.測量和記錄每日的出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。

      5.劇烈嘔吐時暫禁食，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。

      （三）指導(dǎo)要點

      1.告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危險因素及緊急護(hù)理措施。

      2.告知患者避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法。

      3.嘔吐停止后進(jìn)食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進(jìn)食量。

      （四）注意事項

      1.嘔吐發(fā)生時應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)或取坐位。

      2.嘔吐后及時清理嘔吐物，協(xié)助漱口，開窗通風(fēng)。

      3.口服補(bǔ)液時，應(yīng)少量多次飲用。

      4.注意觀察生命體征、意識狀態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情況及有無低血鉀表現(xiàn)。

      5.劇烈嘔吐時，應(yīng)暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，并鼓勵多飲水。

      嘔血、便血的護(hù)理

      （一）評估和觀察要點

      1.評估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。

      2.評估患者生命體征、精神和意識狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。

      3.了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血、腹部超聲、內(nèi)窺鏡檢查等結(jié)果。

      （二）操作要點

      1.臥床，嘔血患者床頭抬高10°～15°或頭偏向一側(cè)。

      2.及時清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理。

      3.建立有效靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液及其他止血治療等搶救措施。

      4.監(jiān)測患者神志及生命體征變化，記錄出入量。

      5.根據(jù)病情及醫(yī)囑，給予相應(yīng)飲食及指導(dǎo)。

      6.判斷有無再次出血的癥狀與體征。

      （三）指導(dǎo)要點

      1.教會患者及家屬識別早期出血征象、再出血征象及應(yīng)急措施。

      2.指導(dǎo)患者合理飲食，避免誘發(fā)嘔血或便血。

      3.告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸。

      （四）注意事項

      1.輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。

      2.注意保持患者口腔清潔，注意肛周皮膚清潔保護(hù)。

      3.辨別便血與食物或藥物因素引起的黑糞。

      4.必要時留置胃管觀察出血量，做好內(nèi)鏡止血的準(zhǔn)備。

      腹脹的護(hù)理

      （一）評估和觀察要點

      1.評估患者腹脹的程度、持續(xù)時間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個人史。

      2.了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。

      （二）操作要點

      1.根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補(bǔ)充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。

      2.遵醫(yī)囑用藥或給予相應(yīng)治療措施，觀察療效和副作用。

      3.合理飲食，適當(dāng)活動。

      4.做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作。

      （三）指導(dǎo)要點

      1.指導(dǎo)患者減輕腹脹的方法。

      2.告知患者及家屬腹脹的誘因和預(yù)防措施。

      （四）注意事項

      患者腹脹癥狀持續(xù)不緩解應(yīng)嚴(yán)密觀察，配合醫(yī)生實施相關(guān)檢查。