中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥—喘證（一）

         中醫(yī)綜合主要考中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、針灸學(xué)中的內(nèi)容。為了幫助各位考生更好地備考復(fù)習(xí)，博傲教育小編專(zhuān)門(mén)整理了“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥—喘證（一）”如下：

考點(diǎn)一：喘證的概念及歷代沿革

1.喘證的概念

        喘證是以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為特征的病證。嚴(yán)重者可致喘脫。可見(jiàn)于多種急、慢性疾病的過(guò)程中。

2.喘證的歷史沿革

        （1）喘證的名稱(chēng)，癥狀表現(xiàn)和病因病機(jī)最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，書(shū)中提出肺為主病之臟，且可涉及腎、心、肝、脾等臟，描述了喘證的癥狀表現(xiàn)，提出喘證的病因既有外感又有內(nèi)傷，病機(jī)也有虛實(shí)之別。

        （2）《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》中，“上氣”即指喘息不能平臥的證候，其中包括“喉中水雞聲”的哮證和“咳而上氣”的肺脹等病，并列方治療。

        （3）《景岳全書(shū)·喘促》篇說(shuō)：“實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無(wú)邪，元?dú)馓撘病?rdquo;把喘證歸納為虛實(shí)二大類(lèi)，作為辨治綱領(lǐng)。

        （4）《類(lèi)證治裁·喘證》認(rèn)為：“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎”。這些論點(diǎn)對(duì)指導(dǎo)臨床具有重要的實(shí)踐意義。

考點(diǎn)點(diǎn)撥

        此考點(diǎn)結(jié)合考綱重點(diǎn)掌握張景岳對(duì)喘證的虛實(shí)論治。

考點(diǎn)二：喘證的病因病理

 1.病因

        喘證的成因不外乎外感與內(nèi)傷內(nèi)類(lèi)。外感為六淫侵襲，內(nèi)傷可由飲食、情志，或勞欲久病所致。

2.病機(jī)

        （1）病位：主要在肺和腎，涉及肝脾。

        （2）病理性質(zhì)：喘證的病理性質(zhì)有虛實(shí)兩類(lèi)。實(shí)喘在肺，為外邪，痰濁，肝郁氣逆，邪壅肺氣等宣降不利；虛喘當(dāng)責(zé)之肺、腎兩臟，因陽(yáng)氣不足，陰精虧耗而致肺腎出納失常，且尤以氣虛為主。病情錯(cuò)雜者每可下虛上實(shí)并見(jiàn)。

        （3）病理轉(zhuǎn)歸：本證的嚴(yán)重階段，不但肺腎俱虛，在孤陽(yáng)欲脫之時(shí)，每多影響到心。因心脈上通于肺，肺氣治理調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行。宗氣貫心肺而行呼吸，腎脈上絡(luò)于心，心腎相互既濟(jì)，心陽(yáng)根于命門(mén)之火，心臟陽(yáng)氣的盛衰，與先天腎氣及后天呼吸之氣皆有密切關(guān)系。故肺腎俱虛，亦可導(dǎo)致心氣，心陽(yáng)衰憊，鼓動(dòng)血脈無(wú)力，血行瘀滯，面色，唇舌，指甲青紫，甚則出現(xiàn)喘汗致脫，亡陽(yáng)，亡陰的危局。

考點(diǎn)點(diǎn)撥

        此考點(diǎn)主要考查喘證的病因病機(jī)，應(yīng)重點(diǎn)掌握其病因病機(jī)及喘脫等危重急癥的臨床表現(xiàn)及診斷。

考點(diǎn)三：喘證的辨證論治

 （一）辨證要點(diǎn)：喘證辯證首先應(yīng)審其虛實(shí)。

        1.實(shí)喘

            呼吸深長(zhǎng)有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力。因于外感者，分病驟急，病程短，多有表證；因于內(nèi)傷者，病程多久，反復(fù)發(fā)作，外無(wú)表證。

        2.虛喘

           呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱或浮大中空，病勢(shì)徐緩。時(shí)輕時(shí)重，遇勞則甚。肺虛者操勞后則喘，腎虛者靜息時(shí)亦苦氣息喘促，動(dòng)則更甚，若心氣虛衰，可見(jiàn)喘息持續(xù)不已。

（二）治療原則

        喘證的治療原則應(yīng)分清虛實(shí)邪正。實(shí)喘主治主要在肺，治宜驅(qū)邪利氣，區(qū)別寒、熱、痰的不同，采用溫宣、清肅、化痰等法。虛喘其治在肺、腎、而尤以腎為主，治予培補(bǔ)攝納，針對(duì)臟腑病機(jī)，采用補(bǔ)肺、納腎、益氣、養(yǎng)陰等法。虛實(shí)夾雜，下虛上實(shí)者，當(dāng)分清主次，權(quán)衡標(biāo)本，適當(dāng)處理。

（三）分證論治

        記憶歌訣

            證型口訣：表寒肺熱風(fēng)寒襲，痰熱痰濁氣郁痹，肺氣腎虛正喘脫。

            方藥口訣：風(fēng)寒麻黃合華蓋，表寒肺熱麻石甘，痰熱郁肺桑白皮，痰濁阻肺二三子，肺氣郁痹五磨飲，肺虛生脈補(bǔ)肺湯，腎虛金匱參蛤散，正虛喘脫參附服。

1.實(shí)喘

        （1）表寒肺熱證

            臨床表現(xiàn)：喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，痰吐稠黏，伴有形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無(wú)汗，口渴，苔薄白或黃，舌質(zhì)紅，脈浮數(shù)或滑。

            治法：解表清里，化痰平喘。

            代表方：麻杏石甘湯加減。

        （2）風(fēng)寒襲肺證

            臨床表現(xiàn)：喘咳氣急，胸部脹悶，痰多稀薄而帶泡沫，色白質(zhì)黏，兼有頭痛，惡寒，或伴發(fā)熱，口不渴，無(wú)汗，苔薄白而滑，脈浮緊。

           治法：宣肺散寒。

           代表方：麻黃湯合華蓋散加減。前方解表散寒力強(qiáng)，后方降氣化痰功著。若得汗而喘不平，可用桂枝加厚樸杏子湯，和營(yíng)衛(wèi)，宣肺氣；若屬支飲復(fù)感外寒而喘咳，痰液清稀多泡沫，可用小青龍湯，發(fā)表溫里。

        （3）痰熱郁肺證

            臨床表現(xiàn)：喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多黏稠色黃，或夾血色，伴有胸中煩熱，身熱有汗，渴喜冷飲，面紅，咽干，尿赤，大便或秘，苔黃或膩，脈滑數(shù)。

            治法：清熱化痰，宣肺平喘。

            代表方：桑白皮湯加減。

        （4）痰濁阻肺證

            臨床表現(xiàn)：喘而胸滿(mǎn)悶窒，甚則胸悶仰息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，納呆，口黏不渴，苔厚膩，色白，脈滑。

            治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

            代表方：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。

        （5）肺氣郁痹證

            臨床表現(xiàn)：每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時(shí)突然呼吸短促，但喉中痰聲不著，氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，平素常多憂思，抑郁，失眠，心悸。舌苔薄，脈弦。

           治法：開(kāi)郁降氣平喘。

           代表方：五磨飲子加減。

2.虛喘

        （1）肺氣虛耗證

              臨床表現(xiàn)：喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，或嗆咳痰少質(zhì)黏，煩熱口干，咽喉不利，面潮紅，舌質(zhì)淡紅或舌紅苔剝，脈軟弱或細(xì)數(shù)。

              治法：補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰。

              代表方：生脈散合補(bǔ)肺湯加減。兼中氣虛弱，脾肺同病，食少便溏，腹中氣墜者，又當(dāng)補(bǔ)脾養(yǎng)肺，益氣升陷，用補(bǔ)中益氣湯加減。

        （2）腎虛不納證

             臨床表現(xiàn)：喘促日久，動(dòng)則喘甚，呼多吸少，氣不得續(xù)，形瘦神憊，跗腫，汗出肢冷，面青唇紫，舌苔淡白或黑潤(rùn)，脈微細(xì)或沉弱；或喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。

             治法：補(bǔ)腎納氣。

             代表方：金匱腎氣丸合參蛤散加減。腎陰虛可用七味都?xì)馔韬仙}散以滋陰納氣。如兼標(biāo)實(shí)，痰濁壅肺，喘咳痰多，氣急，胸悶，苔膩，此為“上實(shí)下虛”之候，治宜化痰降逆，溫腎納氣，用蘇子降氣湯。如陽(yáng)虛飲停，上凌心肺，而喘咳心悸或水邪泛濫而肢體浮腫，尿少，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)者，可用真武湯。

        （3）正虛喘脫證

              臨床表現(xiàn)：喘逆劇甚，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，稍動(dòng)則咳喘欲絕，或有痰鳴，心慌動(dòng)悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無(wú)根，或見(jiàn)歇止，或模糊不清。

              治法：扶陽(yáng)固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。

              代表方：參附湯送服黑錫丹，配合蛤蚧粉。

考點(diǎn)點(diǎn)撥

        此考點(diǎn)主要考察喘證的虛實(shí)辨證分型及治療方藥，尤其是虛喘，應(yīng)重點(diǎn)掌握。

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