隱匿性中毒的診斷思路

　　中毒是急診科的常見疾病，也是急診醫(yī)學(xué)的一個重要組成部分，具有涉及面廣、對癥處理要求多的特點。但是，如果患者未提供中毒相關(guān)的病史(隱匿性中毒)，診斷就會十分困難，故誤診率高是中毒的突出特點之一。特別是長期接觸低濃度毒物引起的職業(yè)中毒和地方病，往往起病隱匿，如果缺乏特異癥狀和指標(biāo)，病因診斷并非易事。

　　在20世紀(jì)90年代末期，我國十余省市陸續(xù)發(fā)生滅鼠藥毒鼠強中毒，中毒人數(shù)逾千人，死亡超百人，患者就診時，經(jīng)常被誤診為癲癇，由于診斷錯誤，原因不明，中毒事態(tài)迅速擴大，形成突發(fā)公共衛(wèi)生事件，造成巨大影響。還有一例某大學(xué)學(xué)生鉈中毒，在某著名大醫(yī)院誤診長達(dá)數(shù)月之久。

　　這些事例均說明，作為臨床醫(yī)學(xué)的一個小分支，中毒使許多醫(yī)學(xué)名家和名院蒙羞，在“小河溝里翻了船”，其失誤的主要原因為“沒想到”。所以“想到”是中毒明確診斷的要中之要，故在急診臨床工作中，對不明原因的難以確診患者，一定要“想到”：還有最后一項疾病需進行鑒別診斷，這就是中毒。

　　隱匿性中毒為小概率事件

　　雖然中毒事件在人們的日常生活中時有所聞，然而在整個醫(yī)療行為中，急性中毒的比例還是很少的。

　　在美國，根據(jù)全美60個地區(qū)中毒控制和咨詢中心的統(tǒng)計，在1993年共有1 751 476個有關(guān)中毒的咨詢電話，其中有24.4%的患者到急診就診或需住院治療，有51 316例患者因嚴(yán)重中毒而進入監(jiān)護病房治療。

　　我國這方面的統(tǒng)計數(shù)據(jù)也不多，國內(nèi)有學(xué)者根據(jù)4 349例急診搶救病例的流行病學(xué)資料進行分析，大城市大醫(yī)院急診科中毒搶救患者約為急診總搶救人數(shù)的2.0%，死亡率則高達(dá)8.2%。其中，隱匿性中毒患者的發(fā)生率則更低。

　　因此，隱匿性中毒的發(fā)生是小概率事件，故在患者最初的臨床診斷中，不應(yīng)包括中毒這類小概率事件，才是正確的臨床思維方法。也就是說，在患者來就診時，如無相關(guān)病史，不必考慮中毒。

　　該思維方法，也符合Bayes定理(診斷效率與先驗概率成正比)的內(nèi)涵，即中毒發(fā)生的概率很低(先驗概率)，任何診斷方法的診斷效率都是極低的。

　　其實，用國學(xué)解釋“中毒”二字，也闡明是“小概率事件”。“中”字的本義，是射中靶心，射箭時射中的概率遠(yuǎn)小于射偏的概率，故“中”是小概率事件。

　　經(jīng)全面檢查后診斷仍不明確的患者存在中毒的概率明顯增加

　　如果患者就診后，進行了全面檢查，但診斷仍不明確，此時，患者存在中毒的概率就明顯增加，應(yīng)根據(jù)臨床情況，開始懷疑中毒。

　　懷疑中毒的情況主要有以下幾個方面。

　　同一工作環(huán)境或工作的人，同時發(fā)病者

　　此點理解不困難，患者之間的共同點，可能就是患者中毒診斷中最關(guān)鍵的因素，進行病史的詳細(xì)采集和現(xiàn)場調(diào)查，及必要的毒物分析，基本可明確診斷。

　　例如有一老年患者突發(fā)心前區(qū)疼痛，查心電圖示ST段下移，遂診斷為冠心病，并進行抗心肌缺血治療。數(shù)小時后，同居一室的其他數(shù)人，覺頭暈和無力，也來就診。追問病史，他們所居房子為新裝修的，可能存在管道漏氣，查血氣分析示碳氧血紅蛋白明顯增高，診斷為一氧化碳中毒，后進行高壓氧治療。此時，補查先來就診老年患者的血氣分析，碳氧血紅蛋白也明顯增高，修正診斷為一氧化碳中毒，進而調(diào)整治療方案。

　　健康人突然發(fā)病，按一般常見病診斷標(biāo)準(zhǔn)難以診斷者

　　數(shù)年前一退休主婦因腹痛半年來診，患者曾就診于國內(nèi)多家醫(yī)院，幾乎目前所有的胃腸道檢查手段全部都使用過，均無明顯異常發(fā)現(xiàn)，服用解痙及制酸藥物均不緩解，有些醫(yī)院懷疑患者為“腸道易激惹綜合征”。

　　來院后進行了常規(guī)血液檢查，發(fā)現(xiàn)血小板明顯減少。查房時分析患者的病情，腹痛和血小板明顯減少，這兩個現(xiàn)象間用病理生理“不好聯(lián)系”，很難用一個病(“一元論”)來解釋，遂考慮“中毒待除外”。

　　此時患者的丈夫如夢初醒，說患者從外地過來，給兒子看孩子，兒子家恰巧剛裝修過房子。自從來兒子家后，就開始“不舒服”，四處看病。后做了毒物檢測，結(jié)果是多種重金屬超標(biāo)，遂給予對癥處理，數(shù)日后血小板恢復(fù)正常，腹痛亦明顯緩解，出院后脫離原環(huán)境，隨訪良好。國內(nèi)外文獻中類似的病例還比較多。

　　多個器官損害，且原因不明者

　　一外省某中年婦女，因發(fā)現(xiàn)不明原因腹水?dāng)?shù)周，伴肌肉酸痛由某省立醫(yī)院轉(zhuǎn)來，查患者為中度腹水，右下肺炎性改變，血生化為肌酸激酶重度升高，血肌酐正常;腹部B超示雙腎彌漫性實質(zhì)損害。

　　初診醫(yī)生疑是皮肌炎、橫紋肌溶解、惡性腫瘤等疾患。查房時分析患者的病情，多個器官損害，且原因不明，很難用一個病(“一元論”)來解釋，遂考慮“中毒待除外”。血液送檢毒物檢測示血汞等多種重金屬指標(biāo)明顯增高，追問病史，患者用新金屬桶(原用途不詳)烤制食品后，逐漸出現(xiàn)不適，最后診斷為汞等多種重金屬中毒，轉(zhuǎn)他院繼續(xù)治療。

　　另有一年輕女性患者，因出現(xiàn)多個器官損害由外院轉(zhuǎn)來。血生化等檢查示患者肝、腎、肌肉、肺等器官均出現(xiàn)不同程度的異常。查房時分析患者的病情，多個器官損害，且原因不明，遂考慮“中毒待除外”。血液送檢毒物檢測示百草枯中毒，追問病史，其父述患者婚戀矛盾，疑為他人投毒，最后診斷為百草枯中毒。

　　國外文獻中因原因不明的多個器官損害，后診斷為中毒的也時有報道。

　　非外傷性昏迷的年輕患者

　　35歲的患者，急性中毒是造成非外傷性昏迷的最常見原因。

　　曾有1例年輕男性，因發(fā)現(xiàn)意識不清，由工友于某冬日清晨送來急診，述患者獨居一室，室內(nèi)密閉，但未發(fā)現(xiàn)取暖用爐具。初診時懷疑一氧化碳中毒。但血氣分析結(jié)果回報示碳氧血紅蛋白正常，故開始否定一氧化碳中毒的診斷。

　　再進行常規(guī)血液生化指標(biāo)、胸部X線、上腹部B超和頭顱CT掃描，均無異常發(fā)現(xiàn)。數(shù)小時后復(fù)查血生化示多種酶學(xué)指標(biāo)異常，顯示組織缺氧表現(xiàn)，再度考慮一氧化碳中毒。隨后進行高壓氧等綜合治療，患者清醒后述發(fā)病前一天晚上，用蜂窩煤取暖后，將爐具移出室外，并關(guān)閉門窗。該患最后診斷為一氧化碳中毒。

　　初診時血氣分析結(jié)果回報示碳氧血紅蛋白正常，可能為就診時間過長，升高的碳氧血紅蛋白已恢復(fù)正常的原因。

　　疑似中毒時應(yīng)進行毒物檢測

　　急診患者診斷不明時進行毒物檢測，在理論上講是最為客觀的，然而由于實驗條件及其他一些因素的限制，只有部分患者進行毒物檢測。

　　適時進行毒物檢測不宜用于初篩

　　緊急的毒物檢測對于病情嚴(yán)重而且中毒的本質(zhì)無法確定時常會有很大的幫助，可以幫助臨床醫(yī)師篩檢和定量中毒的藥物，而使患者得到有效的治療。毒物檢測可應(yīng)用于治療前、治療中和治療后，但臨床上往往以后兩者為常見。

　　通過病史或周圍環(huán)境，可以猜測到中毒的根源，那么這種用來肯定藥物中毒的篩檢是不需要的，除非是此種檢查的結(jié)果足以改變治療的方法和結(jié)果。因為毒物檢測的實驗室檢查非常耗時而且需要專門人員來判讀，所以這種方法無法代替詳細(xì)的病史詢問。詢問患者容易得到毒物線索和詳細(xì)的理學(xué)檢查方向從而作出正確的診斷。

　　有針對性的毒物檢測

　　在臨床實際應(yīng)用中，目前還沒有達(dá)到只做一種實驗室檢查就可以正確地檢查出某種特定的藥物的程度。故毒物檢測人員檢查時，常需要臨床醫(yī)師提供診斷線索，這是一件非常重要的事情。否則，毒物檢測人員漫無目的地做一些耗時而且少見藥物的實驗進行篩查，篩測出來的結(jié)果，卻與臨床表現(xiàn)不符合，也不是臨床醫(yī)師所期望的結(jié)果。

　　尤其是對于病情嚴(yán)重的患者，醫(yī)生寄希望于毒物檢測能明確診斷，從而改變治療方針，但目的不明確的，且耗時的檢驗，可能會延誤患者的搶救時機。因此，還應(yīng)強調(diào)在臨床上對于急性中毒的患者，也不必等待毒物檢測結(jié)果出來后才進行治療。

　　多種樣本的毒物檢測

　　在申請進行毒物檢測時，所提供的標(biāo)本除了血液外，仍需要同時提供胃液和尿液。藥物和其代謝產(chǎn)物在胃液和尿液中的濃度往往較血液中為高，而且尿液可以獲得的量較大。

　　毒物檢測的意義

　　毒物檢測除明確診斷外，還有一些其他意義：①評估病情的危重程度和預(yù)后：有些定量、定性的毒物檢測可幫助臨床醫(yī)師客觀地評價患者的中毒程度和估計其預(yù)后。②特異性治療：有些毒物的檢測可有助于對中毒進行特異性的治療，如洋地黃中毒患者用洋地黃抗體等。③法醫(yī)學(xué)要求：在法醫(yī)學(xué)上通常要求明確何種毒物引起中毒。④科學(xué)研究：毒物檢測是研究急性中毒的重要手段。

　　診斷思路

　　隱匿性中毒的思路可以總結(jié)如下。

　　首先，要明確無相關(guān)病史中毒的發(fā)生率很低，在患者最初的臨床診斷中，不應(yīng)包括中毒這類小概率事件。

　　其次，如果患者就診后，進行了全面檢查，但診斷仍不明確，此時應(yīng)懷疑中毒。懷疑中毒的臨床情況主要為：①同一工作環(huán)境或工作的人，同時發(fā)病者。②健康人突然發(fā)病， 按一般常見病診斷標(biāo)準(zhǔn)難以診斷者。③多個器官損害，且原因不明者。④非外傷性昏迷的年輕患者。

　　然后，進行必要的、有針對性的毒物檢測。

　　總之，這個思維過程應(yīng)符合Bayes定理(診斷效率與先驗概率成正比)的內(nèi)涵，“想到”是無相關(guān)病史中毒明確診斷的要點。

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