心悸的辨證論治——中醫(yī)助理醫(yī)師考試知識(shí)點(diǎn)

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　　一、辨證要點(diǎn)

　　心悸者首應(yīng)分辨虛實(shí)，虛者系指臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛，實(shí)者多指痰飲、瘀血、火邪上擾。

　　心悸的病位在心，心臟病變可以導(dǎo)致其他臟腑功能失調(diào)或虧損，其他臟腑病變亦可以直接或間接影響及心。故臨床亦應(yīng)分清心臟與它臟的病變情況，有利于決定治療的先后緩急。

　　二、治療原則

　　心悸應(yīng)分虛實(shí)論治。虛證分別予以補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng);實(shí)證則應(yīng)祛痰、化飲、清火、行瘀。但本病以虛實(shí)錯(cuò)雜為多見(jiàn)，且虛實(shí)的主次、緩急各有不同，故治當(dāng)相應(yīng)兼顧。同時(shí)，由于心悸均有心神不寧的病理特點(diǎn)，故應(yīng)酌情配合安神寧心或鎮(zhèn)心之法。

　　三、證治分類(lèi)

　　1.心虛膽怯證

　　心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，不寐多夢(mèng)而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆，苔薄白，脈細(xì)略數(shù)或細(xì)弦。

　　證機(jī)概要：氣血虧損，心虛膽怯，心神失養(yǎng)。

　　治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。

　　代表方：安神定志丸加減。本方益氣養(yǎng)心，鎮(zhèn)驚安神，用于心悸不寧，善驚易恐，少寐多夢(mèng)，食少，納呆者。

　　常用藥：龍齒、琥珀鎮(zhèn)驚安神;酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神養(yǎng)心安神;人參、茯苓、山藥益氣壯膽;天冬、生地、熟地滋養(yǎng)心血;配伍少許肉桂，有鼓舞氣血生長(zhǎng)之效;五味子收斂心氣。

　　氣短乏力，頭暈?zāi)垦?，?dòng)則為甚，靜則悸緩，為心氣虛損明顯，重用人參，加黃芪以加強(qiáng)益氣之功;兼見(jiàn)心陽(yáng)不振，用肉桂易桂枝，加附子，以溫通心陽(yáng);兼心血不足，加阿膠、首烏、龍眼肉以滋養(yǎng)心血;兼心氣郁結(jié)，心悸煩悶，精神抑郁，加柴胡、郁金、合歡皮、綠萼梅以疏肝解郁;氣虛夾濕，加澤瀉，重用白術(shù)、茯苓;氣虛夾瘀，加丹參、川芎、紅花、郁金。

　　2.心血不足證

　　心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，失眠健忘，面色無(wú)華，倦怠乏力，納呆食少，舌淡紅，脈細(xì)弱。

　　證機(jī)概要：心血虧耗，心失所養(yǎng)，心神不寧。

　　治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。

　　代表方：歸脾湯加減。本方有益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心的作用，重在益氣，意在生血，適用于心悸怔忡，健忘失眠，頭暈?zāi)垦ＶY。

　　常用藥：黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾，以資氣血生化之源;熟地黃、當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)養(yǎng)心血;茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神;木香理氣醒脾，使補(bǔ)而不滯。

　　五心煩熱，自汗盜汗，胸悶心煩，舌淡紅少津，苔少或無(wú)，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代，為氣陰兩虛，治以益氣養(yǎng)血，滋陰安神，用炙甘草湯加減以益氣滋陰，補(bǔ)血復(fù)脈。兼陽(yáng)虛而汗出肢冷，加附子、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣;兼陰虛，重用麥冬、地黃、阿膠，加沙參、玉竹、石斛;納呆腹脹，加陳皮、谷芽、麥芽、神曲、山楂、雞內(nèi)金、枳殼健脾助運(yùn);失眠多夢(mèng)，加合歡皮、夜交藤、五味子、柏子仁、蓮子心等養(yǎng)心安神。若熱病后期損及心陰而心悸者，以生脈散加減，有益氣養(yǎng)陰補(bǔ)心之功。

　　3.陰虛火旺證

　　心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，思慮勞心則癥狀加重，伴耳鳴腰酸，頭暈?zāi)垦?，急躁易怒，舌紅少津，苔少或無(wú)，脈象細(xì)數(shù)。

　　證機(jī)概要：肝腎陰虛，水不濟(jì)火，心火內(nèi)動(dòng)，擾動(dòng)心神。

　　治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。

　　代表方：天王補(bǔ)心丹合朱砂安神丸加減。前方滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神，適用于陰虛血少，心悸不安，虛煩神疲，手足心熱之癥;后方清心降火，重鎮(zhèn)安神，適用于陰血不足，虛火亢盛，驚悸怔忡，心神煩亂，失眠多夢(mèng)等癥。

　　常用藥：生地、玄參、麥冬、天冬滋陰清熱;當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血養(yǎng)心;人參、炙甘草補(bǔ)益心氣;黃連清熱瀉火;朱砂、茯苓、遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁安養(yǎng)心神;五味子收斂耗散之心氣;桔梗引藥上行，以通心氣。

　　腎陰虧虛，虛火妄動(dòng)，遺精腰酸者，加龜板、熟地、知母、黃柏，或加服知柏地黃丸;若陰虛而火熱不明顯者，可單用天王補(bǔ)心丹;若陰虛兼有瘀熱者，加赤芍、丹皮、桃仁、紅花、郁金等清熱涼血，活血化瘀。

　　4.心陽(yáng)不振證

　　心悸不安，胸悶氣短，動(dòng)則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈象虛弱或沉細(xì)無(wú)力。

　　證機(jī)概要：心陽(yáng)虛衰，無(wú)以溫養(yǎng)心神。

　　治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸。

　　代表方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。前方溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸，適用于心悸不安、自汗盜汗等癥，后方益心氣，溫心陽(yáng)，適用于胸悶氣短、形寒肢冷等癥。

　　常用藥：桂枝、附子溫振心陽(yáng);人參、黃芪益氣助陽(yáng);麥冬、枸杞滋陰，取“陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”之意;炙甘草益氣養(yǎng)心;龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神定悸。

　　形寒肢冷者，重用人參、黃芪、附子、肉桂溫陽(yáng)散寒;大汗出者重用人參、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣、山萸肉益氣斂汗，或用獨(dú)參湯煎服;兼見(jiàn)水飲內(nèi)停者，加葶藶子、五加皮、車(chē)前子、澤瀉等利水化飲;醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理夾瘀血者，加丹參、赤芍、川芎、桃仁、紅花;兼見(jiàn)陰傷者，加麥冬、枸杞子、玉竹、五味子;若心陽(yáng)不振，以致心動(dòng)過(guò)緩者，酌加炙麻黃、補(bǔ)骨脂，重用桂枝以溫通心陽(yáng)。

　　5.水飲凌心證

　　心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細(xì)而滑。

　　證機(jī)概要：脾腎陽(yáng)虛，水飲內(nèi)停，上凌于心，擾亂心神。

　　治法：振奮心陽(yáng)，化氣行水，寧心安神。

　　代表方：苓桂術(shù)甘湯加減。本方通陽(yáng)利水，適用于痰飲為患，胸脅支滿，心悸目眩等癥。

　　常用藥：澤瀉、豬苓、車(chē)前子、茯苓淡滲利水;桂枝、炙甘草通陽(yáng)化氣;人參、白術(shù)、黃芪健脾益氣助陽(yáng);遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁寧心安神。

　　兼見(jiàn)惡心嘔吐，加半夏、陳皮、生姜以和胃降逆;兼見(jiàn)肺氣不宣，肺有水濕者，咳喘，胸悶，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，葶藶子、五加皮、防己以瀉肺利水;兼見(jiàn)瘀血者，加當(dāng)歸、川芎、劉寄奴、澤蘭、益母草;若見(jiàn)因心功能不全而致浮腫、尿少、陣發(fā)性夜間咳喘或端坐呼吸者，當(dāng)重用溫陽(yáng)利水之品，可以真武湯加減。

　　6.瘀阻心脈證

　　心悸不安，胸悶不舒，心痛時(shí)作，痛如針刺，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)或代。

　　證機(jī)概要：血瘀氣滯，心脈瘀阻，心陽(yáng)被遏，心失所養(yǎng)。

　　治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。

　　代表方：桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。前方養(yǎng)血活血，理氣通脈止痛，適用心悸伴陣發(fā)性心痛，胸悶不舒，舌質(zhì)紫暗等癥;后方溫通心陽(yáng)，鎮(zhèn)心安神，用于胸悶不舒，少寐多夢(mèng)等癥。

　　常用藥：桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎活血化瘀;延胡索、香附、青皮理氣通脈止痛;生地、當(dāng)歸養(yǎng)血活血;桂枝、甘草以通心陽(yáng);龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)心神。

　　氣滯血瘀，加用柴胡、枳殼;兼氣虛加黃芪、黨參、黃精;兼血虛加何首烏、枸杞子、熟地;兼陰虛加麥冬、玉竹、女貞子;兼陽(yáng)虛加附子、肉桂、淫羊藿;絡(luò)脈痹阻，胸部窒悶，加沉香、檀香、降香;夾痰濁，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理胸滿悶痛，苔濁膩，加瓜蔞、薤白、半夏、廣陳皮;胸痛甚，加乳香、沒(méi)藥、五靈脂、蒲黃、三七粉等祛瘀止痛。

　　7.痰火擾心證

　　心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢(mèng)，口干苦，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。

　　證機(jī)概要：痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安。

　　治法：清熱化痰，寧心安神。

　　代表方：黃連溫膽湯加減。本方清心降火，化痰安中，用于痰熱擾心而見(jiàn)心悸時(shí)作，胸悶煩躁，尿赤便結(jié)，失眠多夢(mèng)等癥狀者。

　　常用藥：黃連、山梔苦寒瀉火，清心除煩;竹茹、半夏、膽南星、全瓜蔞、陳皮清化痰熱，和胃降逆;生姜、枳實(shí)下氣行痰;遠(yuǎn)志、菖蒲、酸棗仁、生龍骨、生牡蠣寧心安神。

　　痰熱互結(jié)，大便秘結(jié)者，加生大黃;心悸重者，加珍珠母、石決明、磁石重鎮(zhèn)安神;火郁傷陰，加麥冬、玉竹、天冬、生地養(yǎng)陰清熱;兼見(jiàn)脾虛者加黨參、白術(shù)、谷麥芽、砂仁益氣醒脾。

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