中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師診斷學(xué)：四診合參之望診聞診

　　中醫(yī)診斷學(xué)是中醫(yī)執(zhí)業(yè)|助理醫(yī)師考試的重要內(nèi)容，醫(yī)學(xué)考試在線(xiàn)為廣大考生整理了相關(guān)備考資料，希望對(duì)大家有所幫助。

　　中醫(yī)理論只有通過(guò)實(shí)踐，才能體現(xiàn)其價(jià)值，沒(méi)有理論指導(dǎo)的實(shí)踐，是盲目的實(shí)踐，更談不上自主發(fā)展和創(chuàng)新。

　　在臨床中，理論與實(shí)踐的磨合，需要?dú)v經(jīng)一個(gè)長(zhǎng)期積累、反復(fù)思考探索的過(guò)程，才能達(dá)到融匯貫通，成為實(shí)用的知識(shí)和診療技能，進(jìn)而推動(dòng)理論的更新和發(fā)展。

　　立足經(jīng)典，學(xué)融百家，博采眾長(zhǎng)，這是基礎(chǔ)。綜合應(yīng)用多門(mén)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，構(gòu)建辨證論治、理法方藥、證因脈治診療體系是解決問(wèn)題的基本要素;知常達(dá)變，圓機(jī)活法是把理論轉(zhuǎn)化為知識(shí)和技能的臨床技巧。這樣才能達(dá)到從理論、知識(shí)到技能的熟練運(yùn)用?，F(xiàn)僅以?xún)?nèi)科為主體，談?wù)剛€(gè)人臨證體會(huì)。

　　望診

　　望診包括神色形態(tài)等內(nèi)容，但尤以色診、舌診為重點(diǎn)。

　　初涉臨床時(shí)往往會(huì)認(rèn)為問(wèn)診為四診的第一位，難以領(lǐng)悟望診的精遂，久經(jīng)實(shí)踐則漸能感悟到“望而知之謂之神”的真諦，而“五色診”的啟示，尤勝于望神情、望形體、望動(dòng)態(tài)。

　　1.色診

　　色診亦稱(chēng)“五色診”。以觀察面部的色澤為主，其他部位也可類(lèi)推。觀察面部色澤的榮枯，可以測(cè)知臟腑氣血的盛衰，因?yàn)槭?jīng)脈氣血皆上注于面，在病理情況下也有其相應(yīng)變化。不論五色如何，分辨其善惡的共同基本特點(diǎn)是：善者明亮、含蓄，惡者晦暗、暴露。

　　同時(shí)，還當(dāng)進(jìn)一步聯(lián)系八綱辨證，掌握病變的不同性質(zhì)。例如：面見(jiàn)赤色，屬實(shí)者為面目紅赤，屬虛者兩顴潮紅;面見(jiàn)青色，屬寒者面色青蒼，屬熱者面色青赤。

　　《素問(wèn)。五臟生成篇》根據(jù)面色判斷病人的吉兇善惡，指出“青如翠羽者生，赤如雞冠者生，黃如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如鳥(niǎo)羽者生”：“青如草滋者死，黃如枳實(shí)者死，黑如煤炭者死，赤如衃血者死，白如枯骨者死”。這些頗為具體。

　　在特殊情況下，還可根據(jù)臟腑在面部的分屬，結(jié)合五色的不同，以測(cè)知某一臟腑的病變。及其相互之間的生克順逆。但應(yīng)以面部整體色澤為主，分部位察色為輔，不可機(jī)械對(duì)號(hào)，確有特異表現(xiàn)者可參合辨析?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)面部分候五臟的具體方法有二，《素問(wèn)。刺熱論》以額部候心，鼻部候脾，左頰候肝，右頰候肺，頦部候腎。似較《靈樞。五色》分候法簡(jiǎn)要。

　　望目是望面時(shí)的一個(gè)重要方面。既要看兩目有神、無(wú)神，明亮、渾暗，還要注意其病理特征。目胞浮為風(fēng)邪犯肺或脾虛濕蘊(yùn)，目脹睛突為肝經(jīng)火郁、痰瘀阻絡(luò)，斜視為風(fēng)火，直視、上視為痰瘀上蒙神竅，兩側(cè)瞳孔大小不等為顱腦水瘀，目睛色青而視物轉(zhuǎn)動(dòng)靈活多屬肝旺體質(zhì)，目赤充血多屬心肝火盛，兩目深黃多為肝膽濕熱，目睛及眼臉淡白少澤多為血虛，目眶暗黑者多屬痰瘀、腎虛，目睛內(nèi)眥見(jiàn)黃色瘤斑者為痰濁瘀結(jié)。

　　2.舌診

　　舌診主要是觀察舌體的舌質(zhì)、舌苔、形態(tài)及其潤(rùn)燥。由于五臟之脈皆絡(luò)于舌，賴(lài)氣血津液上輸濡養(yǎng)，故通過(guò)舌診可以直覺(jué)觀察到病變所屬臟腑的虛實(shí)，氣血的盈虧，病邪的性質(zhì)及淺深。望舌苔要注意苔色和舌質(zhì)的變化。舌質(zhì)淡紅為平人，淡白為氣血虧虛，紅絳為熱盛傷陰，青紫為血瘀。苔色有白、黃、灰黑之分，白苔主表、主寒，薄白而潤(rùn)為常人，薄白而干為表證津傷，薄白而滑為寒濕，厚白為濕濁、痰飲、食積，腐苔為濕熱穢濁上蒸。黃苔主里、主熱，薄黃為邪熱未盛，初傳入里;黃膩為濕熱內(nèi)蘊(yùn)或食積化熱;黃而黏膩為濕濁痰熱膠結(jié);黃而干燥，甚至焦黃者為燥熱傷津;淡黃潤(rùn)滑者，多為濕蘊(yùn)痰聚。苔灰黑，質(zhì)干者主里熱，質(zhì)潤(rùn)者主里寒;白膩灰黑，舌面濕潤(rùn)為陽(yáng)虛寒濕、痰飲;黃膩灰黑為濕熱久蘊(yùn)，焦黑干燥為熱極津枯。

　　同時(shí)，還要觀察苔質(zhì)的潤(rùn)燥，以測(cè)知體內(nèi)津液盈虧和輸布情況。

　　臨證對(duì)舌診的辨析，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

　?、俑鶕?jù)外感內(nèi)傷，分別掌握其重點(diǎn)。

　　外感急性熱?。褐卦谟^察舌苔，以了解病性的寒熱，邪正的消長(zhǎng)進(jìn)退。

　　性雜?。褐卦谟^察舌質(zhì)，以了解臟腑氣血虛實(shí)，證候特征及病機(jī)的屬性重點(diǎn)。

　?、谕簧嗵Γ谛罢搶?shí)寒熱方面，有輕重深淺的差別，例如：舌苔白膩病屬寒濕，但白膩的程度懸殊較大，必須依此判斷濕邪的輕重;同一黃膩舌苔，病屬濕熱，如深黃厚膩者為濕熱深蘊(yùn)，中部聚積成腐者又有夾滯之候，若干燥少津，已有傷陰之機(jī)。

　　③判別病機(jī)屬性真假：同一黑苔，如黑而潤(rùn)滑者為陰寒內(nèi)盛，有水極似火之勢(shì);若黑而燥裂有刺者，又為熱極之證。

　?、茏⒁獠C(jī)的錯(cuò)綜夾雜：如舌苔黃白相兼多為寒熱錯(cuò)雜，或溫邪由表初傳入里，表里同病之候。舌質(zhì)光淡少津者，多為正虛氣陰兩傷之象。

　　⑤舌面五臟分候法的鑒別：一般以為“舌尖主心，舌中主脾胃，舌邊主肝膽，舌根主腎”(《筆花醫(yī)鏡》)。臨證雖有參考價(jià)值，但不可機(jī)械。

　　概而言之，舌與心胃病變關(guān)系密切，因舌為心之苗，觀舌尖部位的色質(zhì)，多能顯示心經(jīng)的病候;舌為胃鏡，舌苔是由脾胃之氣上蒸而生，故觀苔之色質(zhì)，多能顯示脾胃的病候。至于肺的分屬部位雖無(wú)明確界定，如結(jié)合《傷寒指掌》胃經(jīng)分候法，似當(dāng)界于上脘舌尖與中脘舌中之間，上脘病涉心肺，中脘則關(guān)乎肺胃。

　　觀察舌體形態(tài)，亦是重要的一環(huán)。察老嫩以辨邪實(shí)或正虛;視胖瘦以辨是陽(yáng)虛、水濕或陰血虧虛，舌有裂紋者為精血、陰津虧耗;見(jiàn)點(diǎn)刺舌者為臟腑熱盛，舌邊齒印為陽(yáng)氣虛衰、水濕內(nèi)蘊(yùn)。舌體暴萎為熱極陰傷，久萎為氣血虛衰;舌強(qiáng)為熱盛傷陰，或風(fēng)痰阻絡(luò);歪斜為內(nèi)風(fēng)夾痰，瘀阻絡(luò)脈;舌卷縮為寒凝絡(luò)絀，或痰阻舌根，或熱傷津液;舌下絡(luò)脈粗脹青紫為血瘀。

　　觀察舌苔、舌質(zhì)、舌態(tài)，雖各有不同的病理重點(diǎn)，但臨證必須綜合分析，方能提高辨識(shí)的準(zhǔn)確性。

　　聞診

　　聞診是通過(guò)聽(tīng)覺(jué)和嗅覺(jué)，了解病情，提供辨證依據(jù)的診察方法。

　　聽(tīng)聲音：如果語(yǔ)聲嘶啞，甚則失音，暴病突發(fā)者多實(shí)，久病積漸加重者多虛，或正虛邪實(shí)。譫語(yǔ)、狂言屬實(shí)，多為痰火瘀閉;鄭聲、獨(dú)語(yǔ)多屬心氣大傷，或氣郁痰阻;舌強(qiáng)多因風(fēng)痰阻絡(luò)。喘哮病人，喘以氣息急迫為主，哮以喉中痰鳴有聲為主，且哮必兼喘，而喘未必兼哮;喘而痰涌聲高氣粗為實(shí)，喘而痰聲如鼾、氣怯、動(dòng)則加劇為虛;少氣或氣少不足以息，聲低不足以聞，屬虛，不同于短氣之氣急短促，息數(shù)不相接續(xù)，而證有虛實(shí)之分。咳嗽頻劇、陣發(fā)、聲高氣急，多屬外感實(shí)證;咳嗽輕微間作，聲低氣怯，多屬內(nèi)傷虛證;久咳致喘者，則夜臥咳劇持續(xù)不己，少氣不足以息。嘔吐應(yīng)辨食入即吐，朝食暮吐，吐勢(shì)緩急等以分虛實(shí);呃逆聲高而頻作屬實(shí)，聲低氣怯無(wú)力，斷續(xù)時(shí)作多虛。

　　嗅氣味：如口出酸腐臭氣為胃腸積滯;口中腐臭，牙齦糜爛為牙疳;咳吐腥臭膿血濁痰為肺癰;溫?zé)岵】诔魢娙嘶蚝箽獬舴x為疫毒熾盛;病體有尸臭味為臟氣衰竭的危候等。結(jié)合辨病而言，如尿毒癥的口中尿臭，肝昏迷的肝臭，糖尿病酮中毒的爛蘋(píng)果味，咳吐血病者的血腥味等。

　　當(dāng)前在臨證時(shí)還應(yīng)采取現(xiàn)代相關(guān)檢測(cè)手段和方法為我所用，延伸我們的感官，獲取更多的信息。如用聽(tīng)診器檢查心肺病變，聽(tīng)取腸鳴音;用血壓計(jì)測(cè)量血壓等。

　　進(jìn)一步來(lái)說(shuō)，聽(tīng)患者訴述病情，了解其所苦，亦與聞診密切有關(guān)。

　　以上內(nèi)容由醫(yī)學(xué)考試在線(xiàn)整理發(fā)布，更多中醫(yī)診斷學(xué)內(nèi)容請(qǐng)持續(xù)關(guān)注醫(yī)學(xué)考試在線(xiàn)中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師頻道。

　　18年來(lái)，我們只做醫(yī)考培訓(xùn)，我們不是招生最多的，但是我們是合格率最高的!醫(yī)師考試合格率低，怎么才能一考呢?技巧熱線(xiàn)：400-6286615

　　你想知道一考的秘籍嗎?掃描下面的“eduyishi”微信二維碼或加QQ群號(hào)，即可提前獲取最新必考知識(shí)點(diǎn)，說(shuō)不定有考試原題哦：

　　中醫(yī)執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師問(wèn)題討論群：364325401
 

　　 　　掃一掃關(guān)注博傲醫(yī)師微信公眾號(hào)             　　   博傲金題App免費(fèi)下載，歷年一網(wǎng)打盡！