中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)科學(xué)筆記：泄瀉

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       泄瀉

　　　【概說(shuō)】

　　一、定義：泄瀉是指大便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。

　　大便溏薄而勢(shì)緩者為泄，大便清稀如水而直下者瀉。

　　二、沿革

　　1、本病首載于《內(nèi)經(jīng)》，有“飧泄”、“注下”、“騖泄”等病名,并對(duì)其病因病機(jī)等有較全面論述。

　　2、張仲景《金匱要略》中將泄瀉和痢疾統(tǒng)稱為下利。

　　3、《諸病源候論》始明確將“泄瀉”與“痢疾”分述。宋朝以后本病始統(tǒng)稱為“泄瀉”。

　　4、《醫(yī)宗必讀》為本病治療設(shè)有九法，全面系統(tǒng)地論述了泄瀉的治法，是泄瀉治療學(xué)上的里程碑。

　　治瀉九法：淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。

　　 討論范圍：急慢性腸炎、腸腫瘤、腸易激綜合征、胃腸功能紊亂、腸結(jié)核等腸道疾病以泄瀉為主要表現(xiàn)者，可按本篇內(nèi)容辨證治療。其他疾病過(guò)程中伴見泄瀉者，可參考本篇內(nèi)容辨治。

　　【病因病機(jī)】

　　1、基本病機(jī)為脾病與濕盛。脾胃運(yùn)化失調(diào)，小腸受盛和大腸傳導(dǎo)失常，清濁不分，相夾而下

　　2、病位在腸，主病之臟屬脾，同時(shí)與肝、腎密切相關(guān)

　　3、病理因素主要是濕

　　4、病理性質(zhì)有虛實(shí)之分，虛實(shí)間可兼夾轉(zhuǎn)化。暴瀉多屬于實(shí)，久瀉多屬于虛

　　【診查要點(diǎn)】

　　一、診斷依據(jù)

　　1.以大便糞質(zhì)溏稀為診斷的主要依據(jù)，或完谷不化，或糞如水樣，或大便次數(shù)增多，每日三、五次以至十?dāng)?shù)次以上。

　　2.常兼有腹脹腹痛、腹鳴、納呆。

　　3.起病或急或緩，暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔之物的病史。遷延日久，時(shí)發(fā)時(shí)止者，常由外邪、飲食、情志等因素誘發(fā)。

　　二、病證鑒別

　　1 泄瀉與痢疾的鑒別 見痢疾

　　2 ▲泄瀉與霍亂的鑒別 霍亂是一種上吐下瀉同時(shí)并作的病癥，發(fā)病特點(diǎn)是來(lái)勢(shì)急驟，變化迅速，病情兇險(xiǎn)，起病時(shí)先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱臭;所瀉之物多為黃色糞水，如米泔，常伴惡寒、發(fā)熱，部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，迅速消瘦，或發(fā)生轉(zhuǎn)筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，可致面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽(yáng)衰之危候。

　　【辨證論治】

　　一、辨證要點(diǎn)

　　1、辯暴瀉與久瀉：暴瀉起病急，病程短，次數(shù)頻多;久瀉起病緩，病程長(zhǎng)，間歇性發(fā)作

　　2、▲辨虛、實(shí)、寒、熱：凡病勢(shì)急驟，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減，小便不利者，多屬實(shí)證;凡病程較長(zhǎng)，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多屬虛癥。糞質(zhì)清稀如水，腹痛喜溫，完谷不化，多屬寒濕之證;糞便黃褐，味臭較重，瀉下急迫，肛門灼熱，多屬濕熱癥。

　　3、辨證候特點(diǎn)：久瀉遷延不愈，倦怠乏力，稍有飲食不當(dāng)，或勞倦過(guò)度即復(fù)發(fā)，多以脾虛為主;泄瀉反復(fù)不愈，每因情志不遂而復(fù)發(fā)，多為肝郁克脾之證;五更飧泄，完谷不化，腰酸肢冷，多為腎陽(yáng)不足。

　　4、辨泄瀉預(yù)后：泄瀉而飲食如常，說(shuō)明脾胃未敗，多為輕證，預(yù)后良好;瀉而不能食，形體消瘦，或暑濕化火，暴泄無(wú)度，或久泄滑脫不禁，均屬重證。

　　二、治療原則-----運(yùn)脾化濕。

　　三、證治分類

　　暴瀉

　　1、寒濕內(nèi)盛證——主癥：泄瀉清稀，甚則如水樣。 兼證：脘悶食少，腹痛腸鳴。若兼外感風(fēng)寒，則惡寒發(fā)熱頭痛，肢體酸痛。 舌脈：舌苔白或白膩，脈濡緩。

　　病機(jī)：寒濕內(nèi)盛，脾失健運(yùn)，清濁不分。 治法：芳香化濕，解表散寒

　　方藥：藿香正氣散加減

　　2、濕熱傷脾證——主癥：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢。

　　兼癥：肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。

　　病機(jī)：濕熱互結(jié)，損傷脾胃，傳化失常。 治法：清熱燥濕，分利止瀉

　　方藥：葛根芩連湯加減。

　　3、食滯腸胃證——主癥：腹痛腸鳴，瀉下糞便，臭如敗卵，瀉后痛減。

　　兼癥：脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食。 舌脈：舌苔垢濁或厚膩，脈滑。

　　病機(jī)：宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失司。 治法：消食導(dǎo)滯，和中止瀉。

　　方藥：保和丸加減。

　　久瀉

　　4、脾胃虛弱證——主癥：大便時(shí)溏時(shí)瀉，遷延反復(fù)。 兼癥：食少，食后脘悶不舒，稍進(jìn)油膩食物，則大便次數(shù)明顯增加，面色萎黃，神疲倦怠。 舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。

　　病機(jī)：脾虛失運(yùn)，清濁不分。 治法：健脾益氣，化濕止瀉。

　　方藥：參苓白術(shù)散加減。

　　5、腎陽(yáng)虛衰證——主癥：黎明之前臍腹作痛，腸鳴即瀉，瀉下完谷，瀉后則安。

　　兼癥：形寒肢冷，腰膝酸軟。 舌脈：舌淡苔白，脈沉細(xì)。

　　病機(jī)：命門火衰，脾失溫煦。 治法：溫腎健脾，固澀止瀉。

　　方藥：四神丸加減。

　　6、肝氣乘脾證——主癥：腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作。 兼癥：素有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時(shí)，發(fā)生腹痛泄瀉。 舌脈：舌淡紅，脈弦。

　　病機(jī)：肝氣乘脾，氣機(jī)不利，脾失健運(yùn)。 治法：抑肝扶脾。

　　主方：痛瀉要方加減。

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