臨床助理醫(yī)師考點(diǎn)：穩(wěn)定型心絞痛的治療

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　　穩(wěn)定型心絞痛的治療:

　　1.一般治療

　　(1)健康飲食：控制總熱量的攝入，其中脂肪提供的熱量占總熱量的比例不超過(guò)25%(飽和脂肪提供熱量不超過(guò)總熱量的7%)，減少膽固醇攝入量(<200mg/d)，避免油炸食品，避免攝入反式脂肪酸，適當(dāng)增加植物固醇、纖維素、蔬菜水果攝入量。

　　(2)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：癥狀發(fā)作時(shí)及病情不穩(wěn)定期應(yīng)減少或停止活動(dòng)，盡量避免誘發(fā)癥狀發(fā)作。

　　(3)控制體重：通過(guò)限制熱量和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，將體重控制在體重指數(shù)(BMI)不超過(guò)25kg/m2的理想水平。

　　(4)戒煙：鼓勵(lì)、督促患者戒煙，注意避免被動(dòng)吸煙。

　　(5)保持心情舒暢，避免和治療便秘。

　　2.藥物治療

　　(1)抗血小板：血小板聚集是發(fā)生不良心血管事件的原因，所有冠心患者若無(wú)禁忌證或嚴(yán)重副作用均應(yīng)該長(zhǎng)期口服抗血小板藥物。通常使用阿司匹林。

　　(2)抗心絞痛：抗心絞痛治療包括癥狀發(fā)作當(dāng)時(shí)治療和發(fā)作間期治療。

　　癥狀發(fā)作當(dāng)時(shí)應(yīng)立即解除發(fā)作誘因，安靜休息，必要時(shí)可吸氧，舌下含服硝酸甘油0.5mg或使用口腔噴霧制劑可迅速緩解癥狀。

　　β受體拮抗劑：可減慢心率、降低心肌收縮力從而減少心肌耗氧量，同時(shí)可因心率減慢延長(zhǎng)舒張期而增加冠脈灌注時(shí)間，雖然舒張期延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致回心血量增多而升高室壁張力，但總的凈效應(yīng)是改善心肌氧供求關(guān)系、緩解心絞痛。所有勞力性心絞痛患者，若無(wú)禁忌證，均應(yīng)該使用。

　　鈣通道阻滯劑：可抑制心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，同時(shí)可治療和預(yù)防冠脈痙攣，尤其適用于有冠脈痙攣的患者。

　　硝酸酯類：在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為一氧化氮發(fā)揮擴(kuò)血管作用，增加心肌血液供應(yīng)。常用藥包括硝酸異山梨酯及其長(zhǎng)效制劑、單硝酸異山梨酯等。

　　曲美他嗪：可抑制缺氧狀態(tài)下心肌細(xì)胞的脂肪酸β-氧化、增加葡萄糖代謝，在不依賴增加心肌血液供應(yīng)的前提下改善心肌能量代謝、維持心肌細(xì)胞膜穩(wěn)定性。

　　尼可地爾：屬ATP敏感的鉀通道開(kāi)放劑，同時(shí)具有類硝酸酯作用，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善心肌血流供應(yīng)、開(kāi)放線粒體KATP通道保護(hù)心臟。因可有效擴(kuò)張微小冠脈，對(duì)微血管心絞痛也有良好療效。

　　伊伐布雷定(ivabradine)：是竇房結(jié)If電流抑制劑，通過(guò)抑制竇房結(jié)自發(fā)舒張期去極化而減慢心率，對(duì)心肌收縮力及傳導(dǎo)系統(tǒng)無(wú)抑制作用。尤其適用于有β受體拮抗劑禁忌證的患者。

　　雷諾嗪(ranolazine)：為部分脂肪酸氧化酶抑制劑，抑制晚期鈉電流，可抑制心肌脂肪酸氧化，促進(jìn)葡萄糖氧化，提高心肌能量供給，但對(duì)預(yù)后無(wú)改善作用。

　　(3)調(diào)節(jié)血脂：所有冠心病患者都應(yīng)該嚴(yán)格控制血脂，首選他汀類藥物(詳見(jiàn)血脂紊亂的分類、診斷與治療)，使低密度脂蛋白水平持久達(dá)標(biāo)。

　　(4)控制血壓：高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化主要危險(xiǎn)因素之一，冠心病患者應(yīng)嚴(yán)格平穩(wěn)、持續(xù)控制血壓，一般患者降壓治療目標(biāo)是血壓不超過(guò)140/90mmHg，合并糖尿病、慢性腎臟疾病、充血性心力衰竭的患者不超過(guò)130/80mmHg.首選ACEI、ARB、β受體拮抗劑和長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑。

　　(5)控制血糖。

　　(6)控制其他危險(xiǎn)因素。

　　3.血運(yùn)重建治療

　　(1)介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)：通過(guò)微創(chuàng)介入的方法，利用導(dǎo)管技術(shù)將球囊導(dǎo)管送到冠狀動(dòng)脈狹窄部位，加壓擴(kuò)張使狹窄減輕，稱為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA)。借助球囊導(dǎo)管將金屬支架攜帶至冠狀動(dòng)脈病變部位，加壓擴(kuò)張釋放支架對(duì)局部進(jìn)行支撐，稱為冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)(coronarystenting)，可明顯降低PTCA術(shù)后再狹窄率。

　　(2)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(coronaryarterybypassgraft，CABG)：也是冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療的重要手段。

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