考綱重點之方劑學各論——清熱劑

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        1.概念：凡以清熱藥為主組成，具有清熱、瀉火、涼血、解毒等作用，治療里熱證的方劑，統稱清熱劑。屬于“八法”中的“清法”。

        2.適應范圍：一般是在表證已解，熱已入里，或里熱已盛尚末結實的情況下使用。若邪熱在表，應當解表；里熱已成腑實，則宜攻下；表邪未解，熱已入里，又宜表里雙解。

        3.分類：分為清氣分熱、清營涼血、氣血兩清、清熱解毒、清臟腑熱、清虛熱劑六類。

        4.注意事項

        （1）要辨別里熱所在部位。若熱在氣而治血，則必將引邪深入；若熱在血而治氣，則無濟于事，此即葉天士所謂“前后不循緩急之法，慮其動手便錯”之理。

        （2）辨別熱證真假，勿為假象迷惑，若為真寒假熱，不可誤用寒涼。

        （3）辨別熱證的虛實，要注意屢用清熱瀉火之劑而熱仍不退者，即如王冰所說“寒之不寒，是無水也”。此時當改用甘寒滋陰壯水之法，使陰復則其熱自退。

        （4）權衡輕重，量證投藥。熱盛而藥量太輕，無異于杯水車薪；熱微而用量太重，勢必熱去寒生；對于平素陽氣不足，脾胃虛弱，外感之邪雖已入里化熱，亦應慎用，必要時配伍醒脾和胃之品，以免傷陽礙胃。

        （5）對于熱邪熾盛，服清熱劑入口即吐者，可于清熱劑中少佐溫熱藥，或采用涼藥熱服法，此即反佐法。

        5.方劑對比分析與鑒別應用——清氣分熱類

        竹葉石膏湯由白虎湯化裁而來。白虎湯證為熱盛而正不虛，竹葉石膏湯為熱勢已衰，余熱未盡而氣津兩傷。熱既衰且胃氣不和，故去苦寒質潤的知母，加人參、麥冬益氣生津，竹葉除煩，半夏和胃。其中半夏歲溫，但配入清熱生津藥中，則溫燥之性去而降逆之用存，且有助于輸轉津液，使參、麥補而不滯，此善用半夏者也。

        6.具體方劑——清氣分熱類

        （1）白虎湯

        【方歌】白虎膏知粳米甘，清熱生津止煩渴，氣分熱盛四大證，益氣生津人參添。

        【組成】石膏、知母、炙甘草、粳米。

        【用法】煮，米熟湯成。

        【功用】清熱生津。

        【主治】氣分熱盛證。壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力。

        【方義】

        ①本方原為治陽明經證的主方，后世溫病學家又以此為治氣分熱盛的代表方劑。

        ②君藥生石膏，辛甘大寒，入肺胃二經，功善清解，透熱出表，以除陽明氣分之熱，并能止渴除煩。

        ③臣藥知母，苦寒質潤，一以助石膏清肺胃之熱，一以滋陰潤燥救已傷之陰津。石膏與知母相須為用，可增強清熱生津之功。

        ④佐以粳米、炙甘草益胃生津，亦可防止大寒傷中之弊。炙甘草兼以調和諸藥為使。

        ⑤四藥相配，共奏清熱生津，止渴除煩之功，使其熱清津復諸癥自解。

        【加減應用】

        若氣血兩燔，引動肝風，見神昏譫語、抽搐者，加羚羊角、水牛角以涼肝息風；若兼陽明腑實，見神昏譫語、大便秘結、小便赤澀者，加大黃、芒硝以瀉熱攻積；消渴病而見煩渴引飲，屬胃熱者，可加天花粉、蘆根、麥門冬等以增強清熱生津之力。

        【注意事項】

        表證未解的無汗發(fā)熱口不渴者，脈見浮細或沉者，血虛發(fā)熱脈洪不勝重按者，真寒假熱的陰盛格陽證等均不可誤用。

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