臨床醫(yī)師技能考試病例分析大串燒

       NO.1

　　病例摘要：

　　男性，60歲，勞累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小時(shí)。

　　患者4年前始無明顯誘因出現(xiàn)勞累后性胸骨后疼痛，被迫停止活動(dòng)后可緩解?；颊哂?小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感。休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物。二便正常。

　　既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史。吸煙20余年，每天1包

　　查體：T36.8℃，P101次/分，R20次/分，BPl00/60mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平臥位，無紫紺，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5～6次/分，心尖部可聞及第四心音，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　心電圖示：STV1～5升高，QRSV1～5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

　　要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

　　時(shí)間：12分鐘

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　請(qǐng)根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)給自自已打分：

　　評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　　(一)診斷

　　1.冠心病急性前壁心肌梗死。(2.5分)

　　2.室性期前收縮。(1分)

　　3.心功能1級(jí)。(0.5分)

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.典型心絞痛史，疼痛持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險(xiǎn)因素)。(1分)

　　2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮。(2分)

　　3.查體心界不大，有期前收縮，心尖部有第四心音。(1分)

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.心絞痛。(2分)

　　3.夾層動(dòng)脈瘤。(2分)

　　3.急性心包炎。(1分)

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化。(1分)

　　2.化驗(yàn)心肌酶譜。(1分)

　　3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療。(1分)

　　4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功、超聲心動(dòng)圖檢查。(1分)

　　四、治療原則：3分

　　1.絕對(duì)臥床休息3—5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食。(1分)

　　2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療;抗凝治療;溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林。(1分)

　　3.吸氧，解除疼痛:哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油;消除心律失常：利多卡;有條件和必要時(shí)行介入治療;保持大便通暢。(1分)

　　NO.2

　　病例摘要：

　　男性，10歲，外傷后右肘腫痛，活動(dòng)受限一小時(shí)。

　　患兒一小時(shí)前奔跑中向前跌倒，手掌著地后，訴右肘部痛，不敢活動(dòng)右上肢.遂來急診就醫(yī)。

　　急診室檢查：尚能合作，右肘向后突出處于半屈曲位，肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右橈動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱，右手感覺運(yùn)動(dòng)正常。

　　要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

　　時(shí)間：12分鐘

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　請(qǐng)根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)給自自已打分：

　　評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　　(一)診斷

　　右肱骨髁上骨折(伸直型)。(4分)

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.典型受傷機(jī)制。(2分)

　　2.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端。(1分)

　　3.肘后三角關(guān)系正常。(1分)

　　二、鑒別診斷：5分

　　肘關(guān)節(jié)后脫位。(5分)

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　右肘側(cè)位X線片，明確診斷。(4分)

　　四、治療原則：3分

　　手法復(fù)位(3分)

　　NO.3

　　病例摘要：

　　女性，28歲，怕熱，多汗，心悸，易激動(dòng)3月，加重2周。

　　患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)怕熱多汗，心悸，說話多，易怒、失眠，2周前上述癥狀加重，出現(xiàn)多食，勞累后心悸，夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。

　　既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)初潮14歲，4～6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無類似患者。

　　查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，BP110/60mmHg。發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征(-)。

　　要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

　　時(shí)間：12分鐘

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　　(一)診斷

　　1.Graves病。(2分)

　　2.甲亢性心臟病。(2分)

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.Graves?。河卸嗍?、多汗怕熱、易怒等病史。心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。(2分)

　　2.甲亢性心臟?。篏raves病伴有勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒;心界稍向左大，心率150次/分，提示心房纖顫。(2分)

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.繼發(fā)甲亢。(2分)

　　2.單純性甲狀腺腫。(2分)

　　3.冠心病。(1分)

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb。(2分)

　　2.心電圖和超聲心動(dòng)圖。(1分)

　　3.心肌酶譜，血離子生化。(1分)

　　四、治療原則：3分

　　1.抗甲狀腺藥物治療。(2分)

　　2.對(duì)癥治療：控制心衰：利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管。(1分)

　　NO.4

　　病歷摘要：

　　女性25歲，間斷低熱、乏力、咳嗽一個(gè)月。

　　一月來無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，無痰中帶血，自覺午后發(fā)熱，多次自測(cè)體溫不超過38.0℃，乏力，盜汗，食欲較差，體重有所下降，口服消炎藥治療效果不明顯。

　　既往體健，無結(jié)核病接觸史，無肝炎、肺結(jié)核病史，無藥物過敏史。

　　體檢:T37.5℃P79次/分R22次/分BP120/70mmHg。慢性病容，消瘦、淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右上肺呼吸音粗，未聞及水泡音，心率79次/分，律齊，腹軟，肝、脾末觸及。

　　輔助檢查：血常規(guī)：Hbl25g/LWBC8×109/L;胸片：右上肺絮狀陰影，邊緣模糊。

　　要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

　　時(shí)間：12分鐘

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　請(qǐng)根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)給自自已打分：

　　評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

　　一、診斷依據(jù)：(8分)

　　(一)、診斷：

　　右上肺浸潤性肺結(jié)核(4分)

　　(二)、診斷依據(jù)：

　　1.咳嗽、咳痰，低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒表現(xiàn)，右上肺呼吸音粗。(2分)

　　2.胸片：右上肺絮狀影，邊緣模糊。(2分)

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.肺炎。(2分)

　　2.肺癌。(2分)

　　3.肺炎性假瘤。(1分)

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　1.痰找結(jié)核桿菌。(2分)

　　2.血沉，PPD。(1分)

　　四、治療原則：3分

　　1.抗結(jié)核藥物治療(早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥)。(2分)

　　2.支持療法。

　　(1分)

　　NO.5

　　病例摘要：

　　女性，27歲，停經(jīng)50天，間斷陰道出血一周，突然下腹劇痛，伴頭暈1小時(shí)。

　　平素月經(jīng)規(guī)律，顏色及血量均正常，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2002年9月10日，于10月23日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈。四天來常感頭暈，乏力及下腹痛。二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨感到下腹劇痛，下墜時(shí)，頭暈，并昏倒，遂來急診。

　　月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)，24歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)0，末次生產(chǎn)2年前，帶環(huán)3年。

　　既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。

　　查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP80/50mmHg。急性病容，面色蒼白。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng)，輕壓痛，子宮左后方可及6cm×6cm×7cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)(-)，后陷凹不飽滿。

　　化驗(yàn)：尿妊娠(±)，Hb91g/L，WBC10.3×109/L，Plt150×109/L。

　　B超：可見子宮左后7.7×6.4cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。

　　要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時(shí)間：12分鐘

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　請(qǐng)根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)給自自已打分：

　　評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　　(一)診斷

　　1.左側(cè)輸卵管妊娠。(3分)

　　2.急性失血性休克。(1分)

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史，突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)。P分)

　　2.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊，B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)。(2分)

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂。(2分)

　　2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔。(2分)

　　3.內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢。(1分)

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　1.后穹窿穿刺。(2分)

　　2.尿、糞常規(guī)。(1分)

　　3.必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助。(1分)

　　四、治療原則((3分))

　　1.抗休克：輸液，必要時(shí)輸血。(1分)

　　2.開腹探查，清洗腹腔.左輸卵管切除。(2分)

　　病史采集

　　NO.1

　　簡要病史：男性，28歲，右下腹痛伴惡心一天。

　　請(qǐng)按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在答題紙上。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　請(qǐng)核對(duì)您的答案，并根據(jù)以下內(nèi)容給自已打分：

　　(一)現(xiàn)病史的采集：共10分

　　1.發(fā)病誘因：不潔飲食等。(1分)

　　2.腹痛性質(zhì)，放射部位，持續(xù)時(shí)間，發(fā)作頻率，發(fā)作誘因及緩解因。(3分)

　　3.惡心有無嘔吐，嘔吐物性狀。(2分)

　　4.伴隨癥狀，有無發(fā)熱、腹瀉、腰背部不適、有無呼吸困難及頭痛、頭暈。(2分)

　　5.發(fā)病以來的一般情況：體重、飲食情況、小便情況等。(1分)

　　6.診療經(jīng)過：是否就診過，相應(yīng)的輔助檢查及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果。(2分)

　　(二)相關(guān)病史：共3分

　　1.藥物過敏史及外傷手術(shù)史。(1分)

　　2.與該病有關(guān)的其他病史：肝膽及胃腸病史。(2分)

　　(三)問診技巧得分：

　　1.能圍繞病情詢問。(1分)

　　2.條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)、自已感覺問診思路清晰。(1分)

　　NO.2

　　簡要病史：女性，28歲，陣發(fā)性心悸1年，再次發(fā)作半小時(shí)。

　　請(qǐng)按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在答題紙上。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　請(qǐng)核對(duì)您的答案，并根據(jù)以下內(nèi)容給自已打分：

　　(一)現(xiàn)病史的采集：共10分

　　1.發(fā)病誘因：激動(dòng)，勞累等。(1分)

　　2.心悸發(fā)作間隔時(shí)間和持續(xù)時(shí)間?發(fā)作時(shí)脈率和脈律?是否突發(fā)突止?如何恢復(fù)(如大吸氣后憋住用力呼氣或惡心、壓眼球等)?血壓如何?(3分)

　　3.本次發(fā)作與上述癥狀有何異同。(1分)

　　4.伴隨癥狀，是否發(fā)作時(shí)伴隨頭暈、心前區(qū)疼痛、乏力、呼吸困難等。(2分)

　　5.發(fā)病以來的一般情況：飲食情況，大小便情況等。(1分)

　　6.診療經(jīng)過：是否就診過，相應(yīng)的輔助檢查如心電圖所見及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療，治療情況如何?每次如何緩解?(1分)

　　(二)相關(guān)病史：共3分

　　1.藥物過敏史及外傷手術(shù)史。(1分)

　　2.與該病有關(guān)的其他病史：有無高血壓病、心臟病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥等病史和精神應(yīng)激史。吸煙及飲酒情況。(2分)

　　(三)問診技巧得分：

　　1.能圍繞病情詢問。(1分)

　　2.條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)、自已感覺問診思路清晰。(1分)

　　NO.3

　　簡要病史：男性，60歲，進(jìn)行性吞咽困難半年。

　　請(qǐng)按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在答題紙上。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　請(qǐng)核對(duì)您的答案，并根據(jù)以下內(nèi)容給自已打分：

　　(一)現(xiàn)病史的采集：共10分

　　1.發(fā)病誘因，飲食習(xí)慣，居住地區(qū)等。(2分)

　　2.吞咽困難的特點(diǎn)，與飲食的關(guān)系，持續(xù)時(shí)間與緩解因素。有無消瘦，嘔吐、反酸、燒心等。(3分)

　　3.伴隨癥狀：有無胸痛及呼吸困難，有無發(fā)熱咳嗽及心悸等。(2分)

　　4.發(fā)病以來的一般情況：飲食情況，大小便情況等。(1分)

　　5.診療經(jīng)過：是否就診過，相應(yīng)的影像學(xué)檢查和其它檢查及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果。(2分)

　　(二)相關(guān)病史：共3分

　　1.藥物過敏史及外傷手術(shù)史。(1分)

　　2.與該病有關(guān)的其他病史：神經(jīng)性厭食、結(jié)核病、反流性食管炎、胃腸疾病等。(2分)

　　(三)問診技巧得分：

　　1.能圍繞病情詢問。(1分)

　　2.條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)、自已感覺問診思路清晰。(1分)

　　NO.4

　　簡要病史：男性，50歲，間斷大便帶血和排便不暢感3個(gè)月。

　　請(qǐng)按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在答題紙上。標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　請(qǐng)核對(duì)您的答案，并根據(jù)以下內(nèi)容給自已打分：

　　(一)現(xiàn)病史的采集：共10分

　　1.發(fā)病誘因：飲食習(xí)慣，居住地區(qū)等。(1分)

　　2.大便性狀，大便色澤及便血量。(2分)

　　3.排便不暢是否為漸進(jìn)加重，是否有腹脹、腹痛和下墜感。(2分)

　　4.伴隨癥狀:是否有消瘦、頭暈、乏力、發(fā)熱。(2分)

　　5.發(fā)病以來的一般情況：飲食情況，小便情況等。(1分)

　　6.診療經(jīng)過：是否就診過，相應(yīng)的影像學(xué)檢查和其它檢查及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果。(2分)

　　(二)相關(guān)病史：共3分

　　1.藥物過敏史及外傷手術(shù)史。(1分)

　　2.與該病有關(guān)的其他病史：肛腸病史及血液病史。(2分)

　　(三)問診技巧得分：

　　1.能圍繞病情詢問。(1分)

　　2.條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)、自已感覺問診思路清晰。(1分)

　　NO.5

　　簡要病史：男性，20歲，右上腹外傷5天，突發(fā)心慌、面色蒼白3小時(shí)。

　　請(qǐng)按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在答題紙上。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　請(qǐng)核對(duì)您的答案，并根據(jù)以下內(nèi)容給自已打分：

　　(一)現(xiàn)病史的采集：共10分

　　1.發(fā)病機(jī)制，受傷的細(xì)節(jié)，包括受力方向、體位。(2分)

　　2.受傷后的一般狀態(tài)：意識(shí)狀態(tài)，是否有腹痛及性質(zhì)。(2分)

　　3.受傷后的生命體征：包括血壓、脈搏等。(2分)

　　4.伴隨癥狀：有無胸痛及呼及困難，其它合并傷的表現(xiàn)。(1分)

　　5.發(fā)病以來的一般情況：飲食情況，大小便情況等。(1分)

　　6.診療經(jīng)過：是否就診過，相應(yīng)的影像學(xué)檢查和其它檢查及結(jié)果，應(yīng)用過何種處理效果。(2分)

　　(二)相關(guān)病史：共3分

　　1.藥物過敏史及外傷手術(shù)史。(1分)

　　2.與該病有關(guān)的其他病史：肝膽疾病、出血性疾病史。(2分)

　　(三)問診技巧得分：

　　1.能圍繞病情詢問。(1分)

　　2.條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)、自已感覺問診思路清晰。(1分)

 

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