臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試輔導(dǎo)：急性心梗與β-受體阻滯劑

　　臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試輔導(dǎo)：急性心梗與β-受體阻滯劑：醫(yī)學(xué)考試在線搜集整理醫(yī)師資格考試相關(guān)輔導(dǎo)內(nèi)容急性心梗與β-受體阻滯劑如下，請(qǐng)準(zhǔn)備參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的考生及時(shí)查看。

　　急性心梗時(shí)，β-受體阻滯劑如何老藥新用?

　　近年來(lái)，我國(guó)農(nóng)村地區(qū)急性心肌梗死發(fā)病率和死亡率明顯升高，大幅超過(guò)城市平均水平，偏遠(yuǎn)地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)并非都有條件進(jìn)行溶栓或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，部分甚至連轉(zhuǎn)送至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都存在困難，或者患者、家屬不愿意轉(zhuǎn)送，基層醫(yī)生不得不對(duì)患者就地進(jìn)行藥物治療。

　　除擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、鎮(zhèn)靜、營(yíng)養(yǎng)心肌、糾正心律失常等處理以外，β-受體阻滯劑也是治療藥物之一，然而，在中國(guó)，急性心?；颊咴缙谑褂迷撍幍臓顩r并不理想，在可獲益患者中使用不足，而在可能有害的患者中卻大量使用，醫(yī)生應(yīng)該如何用好這種“老藥”呢?

　　急性期，用還是不用?

　　β-受體阻滯劑通過(guò)阻斷心臟β1受體，從而減慢心率、抑制心肌收縮力、減少心肌缺血和氧耗、降低惡性室性心律失常等發(fā)生率。因此，β-受體阻滯劑不僅有利于縮小梗死面積，減少?gòu)?fù)發(fā)性心肌缺血，而且也是預(yù)防心梗后各種并癥，降低急性期病死率的有效藥物之一。急性心梗后患者早期死亡的原因主要為心臟性猝死，多見(jiàn)為心臟破裂和原發(fā)性心室顫動(dòng)，這兩種狀況一旦發(fā)生，治療和搶救成功率極低，重在預(yù)防。β-受體阻滯劑正是預(yù)防這兩者所致心臟性猝死最有效的藥物，應(yīng)及早應(yīng)用。

　　在后再灌注時(shí)代的當(dāng)下，急性心梗PCI圍手術(shù)期使用β受體阻滯劑可緩解患者癥狀，減少并發(fā)癥、減輕圍手術(shù)期心肌損傷、減少再狹窄發(fā)生率、改善患者預(yù)后。

　　但自β-受體阻滯劑問(wèn)世，其在心?；颊咧袘?yīng)用時(shí)機(jī)的爭(zhēng)論從末停息。反對(duì)早期(24小時(shí)內(nèi))或入院后即刻應(yīng)用的理由是，β-受體阻滯劑有可能使之進(jìn)一步惡化而誘發(fā)更嚴(yán)重的并發(fā)癥如急性心力衰竭、血壓持續(xù)下降，甚至發(fā)生心源性休克。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，心源性休克發(fā)生多出現(xiàn)在入院1天內(nèi)，心功能Killip3～4級(jí)的患者中。因此，當(dāng)存在口服β-受體阻斷劑的禁忌證，如PR 間隔超過(guò)0.24秒，二度或三度心臟傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道病，以及急性心梗早期出現(xiàn)心衰體征、低心輸出量狀態(tài)證據(jù)，心源性休克危險(xiǎn)增加時(shí)，應(yīng)避免靜脈使用β-受體阻滯劑，直至病情穩(wěn)定后再用口服劑型進(jìn)行長(zhǎng)期治療。根據(jù)現(xiàn)有臨床研究總體而言，β-受體阻滯劑可使心肌梗死患者的死亡率降低25%~30%。

　　用哪種?怎么用?

　　比索洛爾、美托洛爾、阿替洛爾以及納比洛爾等主要作用于β1受體，其中，比索洛爾是一種高選擇性β1受體阻滯劑，無(wú)內(nèi)在擬交感活性和膜穩(wěn)定活性，對(duì)血管平滑肌的β1受體有高親和力，對(duì)β2受體表現(xiàn)為低親和力。琥珀酸美托洛爾緩釋片的藥理及毒理作用與酒石酸美托洛爾片相同，但前者具有相對(duì)更高的β1受體選擇性。

　　急性心梗患者在應(yīng)用β-受體阻滯劑前，需關(guān)注和評(píng)估監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，排除存在可能的禁忌證;不宜常規(guī)應(yīng)用靜脈制劑，單用口服制劑較為合適;不宜應(yīng)用大劑量，需根據(jù)患者個(gè)體情況選擇適宜劑量，以小至中等劑量為宜，酌情增減;首選口服美托洛爾。

　　劑量用多少為佳?

　　劑量對(duì)于改善患者癥狀、預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。國(guó)外研究顯示，長(zhǎng)期使用美托洛爾200mg/d可降低心?；颊?年內(nèi)的猝死風(fēng)險(xiǎn)達(dá)40%，可顯著改善急性心梗患者預(yù)后。不使用β-受體阻滯劑患者5年死亡率為61%，應(yīng)用美托洛爾50mg/d、100mg/d、200mg/d 的急性心?；颊?年死亡率分別為43%、33%、24%，說(shuō)明美托洛爾對(duì)降低患者死亡率具有劑量依賴性，臨床獲益更多的是來(lái)自足量應(yīng)用。

　　在臨床實(shí)踐中，我們或許需遵循這樣的原則：那些預(yù)期能從β-受體阻滯劑獲益的患者，盡量最大限度使用，而那些估計(jì)可能有害的患者，則應(yīng)最小限度使用。2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)聯(lián)合發(fā)表的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)指南指出：凡是沒(méi)有禁忌證的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，在發(fā)病24小時(shí)之內(nèi)都應(yīng)足量應(yīng)用β-受體阻滯劑。推薦用法為：每6～12小時(shí)口服美托洛爾25～50 mg，2～3天內(nèi)，在患者耐受時(shí)，改為琥珀酸美托洛爾200 mg。在非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者中的運(yùn)用與STEMI的使用一致。

　　老年患者用不用?

　　目前臨床上，造成醫(yī)生畏首畏尾，應(yīng)該使用β-受體阻滯劑卻未使用的原因主要為患者年齡較大、收縮壓較低、心率較低、胸部不適以及非教學(xué)醫(yī)院就診。排在首位的就是年齡較大。最近，美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校一項(xiàng)研究對(duì)2007～2010年美國(guó)15720例在療養(yǎng)院居住的、年齡≥65歲的心?；颊哌M(jìn)行了分析，與未應(yīng)用者相比，應(yīng)用β-受體阻滯劑者心梗后3個(gè)月的死亡率可降低26%，這提示在嚴(yán)格把控適應(yīng)證與禁忌證的前提下，高齡患者也能從中獲益。

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